诊断学课件：第三篇 体格检查 第五章 胸部检查2.pptVIP

肺和胸膜叩诊 叩诊的方法 直接叩诊 间接叩诊 影响叩诊音的因素 叩诊音的分类 正常叩诊音 胸部异常叩诊音 叩诊方法 叩诊方法 间接叩诊 直接叩诊 体位 被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。 方法 首先前胸，叩诊由锁骨上窝开始，然后自第l肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩 诊。 其次侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始叩诊，向下检查至肋缘。 最后背部，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。 左右、上下、内外进行对比，并 注意叩诊音的变化 叩诊顺序 影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚：皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。 胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。 肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。 胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。 肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。 正常叩诊音 正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺的含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。 由于肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊； 因右肺上叶较左肺为小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊； 由于背部的肌肉、骨骼层次较多，故背部的叩诊音较前胸部稍浊； 右侧腋下部因受肝的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称Traube鼓音区。 正常叩诊音 肺上界 即肺尖的宽度， 其内侧为颈肌， 外侧为肩胛带。 叩诊方法： 因右肺尖位置较 低，且右侧肩胛 带的肌肉较发达， 故右侧较左侧界稍窄。 肺上界的病理性变化 肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润、纤维性变及萎缩。 肺上界变宽叩诊稍呈过清音，则常见于肺气肿的病人 肺前界 正常的相当于心的绝对浊音界。 右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。 心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，肺气肿时则可使其缩小。 肺下界 两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8助间隙，肩胛线第10肋间隙。 正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异。 矮胖者的肺下界可上升1肋间隙， 瘦长者可下降1肋间隙。 病理情况 肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂； 肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。 肺下界的移动范围的叩诊 相当于呼吸时膈的移动范围。 叩诊位置 双侧锁骨中线 双侧肩胛线 双侧腋中线 叩诊方法 在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置。 嘱受检者作深吸气后在据住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肺下界的最低点。 当受检者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。 最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。 肺下界的移动范围 正常人肺下界的移动范围为6-8cm。 正常变异 移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。 病理情况下的变化 肺下界移动度减弱见于 肺组织弹性消失，如肺气肿等； 肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等； 肺组织炎症和水肿等。 肺下界及其移动度不能叩得见于 胸腔大量积液、积气 广泛胸膜增厚粘连 膈神经麻痹 侧卧位的胸部叩诊 侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音带。 在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力影响，使靠近床面一侧的膈肌升高，可叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向床面，其尖指向脊柱； 因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠拢肋间隙变窄。故于朝上的一侧的肩胛下角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后由于脊柱伸直，此浊音区即行消失。可嘱被检查者作另侧侧卧后，再行检查以证实侧卧体位对叩诊音的影响。 胸部异常的叩诊音 正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、隔或胸壁具有病理改变存在。 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。 一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。 叩诊音变浊、变实 肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿及肺硬化等