髋膝关节置换术质量管理内部审核（自评）用表.docxVIP

髋/膝关节置换术质量管理内部审核（自评）用表 病案号： 入院日期： 出院日期： 手术日期： 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 检查7 术前 术中 术后72小时 120小时之内 21天之内 21天之后 出院日 1 手术 选择 □首次手术 □或翻修手术 □或双侧手术 □或二次手术 □或高难度复杂手术 □髋关节置换术Harris评分 左 分， 右 分 □膝关节置换术Hss评分 左 分， 右 分 2 预防抗菌药选择 一、二代头孢 其他类药 手术前1小时开始使用 手术时间≥3小时追加1次 □ □手术时间≤3h 术中出血量≥1500ml追加1次 □ □出血量≤1500ml 术后24小时内结束使用□ 术后72小时内结束使用□ 术后5天内结束使用□ 术后48小时内结束使用□ 术后96小时内结束使用□ 术后5天后结束使用□ 3 预防术后深静脉血栓形成 4 单侧手术输血量≥400ml 输血量 ml 5 术后专业康复治疗 6 内科基础 疾病治疗 心脑血管系统 神经系统 糖尿病 其他 7 手术后并 发症治疗 深静脉和肺栓塞 感染 其他并发症 8 健康教育 手术前 手术后 9 切口愈合 Ⅰ甲□ Ⅰ乙□ Ⅱ甲□ Ⅱ乙□ 10 出院去向 住院21天内出院□ 住院21天之后出院□ 转入外院□ 回家休养□ 自动出院□ 死亡□ 死亡原因：心脏□ 呼吸□ 神经□ 感染□ 出血□ 其他□ 11 住院总费用￥ （元） 其中药费￥ （元） 其中植入假体￥ （元） 其他说明： 填表者/日期 复审者/日期 自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。