《医学伦理学》第十二章-评价.pptVIP

* * * * （二）不伤害原则 (principle of non-maleficence) 是指医务人员的整个医疗行为中，无论动机还是效果，均应避免对病人造成伤害。最先提出“不伤害原则”的西方医学家是希波克拉底 。 不伤害原则真正意义不在于消除任何医疗伤害，而是努力避免病人受到不应有的伤害。 双重效应（Double effect）：某一诊疗行为既有预期的积极效果，也伴有非预期的消极效果。只要善效果明显大于恶效果，那么这类具有双重效应的诊疗行为不被认为是恶的。如：母子危险保产妇，截肢等。 具有双重效果的诊疗行为若是善的，必须完全满足以下条件： 医者的动机、目的必须明确指向和追求积极效应；case1 行为总效果表明受益者从积极效应中得到好处必须明显大于消极效应；case2 诊疗手段确属必需且经筛选确为最优；case3 * * case1 “白喉患儿”案例； 一位高中生，女，１８岁。患口腔颌面部恶性肿瘤，并有颈淋巴结转移，医生认为需做根治术，因手术后外观和功能有一定损伤，家长拒绝做根治术，要求医生选择术式既达到根治的目的又不给孩子留下伤残。医生讲：只能尽最大努力，不能担保尽善尽美。家长同意签字后实施手术，术后一切顺利，家长致谢。半年后，肿瘤复发，需要第二次手术，且难度加大，家长认定是医生第一次手术切除不彻底，要求追究医生责任。 分析：医生是否负道德责任，请做伦理评价。 * * case2 患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开了一种进口药物，但唐某未将用药名称、用药意图以及是否报销等事项告知李某。在吃药一个阶段后，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得知这种药物不属公费医疗报销范围，当时也未提出不同意见，因为这种药疗效对自己非常好，故继续服用此药，并保持沉默。到出院结账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进口药物的费用不认可，说：“谁叫你给我吃进口药的？我从来不吃进口药！” * * case3 关于医疗措施最优化的筛选 诊断 下肢动脉疾病无创性影像诊断方法的最优化研究 适宜技术与诊疗最优化的可行性研究 治疗 抗菌药物的优化治疗 * * 关于不伤害 与医学伦理学关系最为密切的是医方主观意志及其责任息息相关的医疗伤害分类。伤害种类 有意伤害与无意伤害 可知伤害与不可知伤害 可控伤害与不可控伤害 责任伤害与非责任伤害：责任伤害是指医方有意伤害以及虽无意伤害但属于可知、可控而未加以认真预测与控制，任其出现伤害。意外伤害虽可知但不可控，属于非责任伤害。 * * case4 某外科医生与一农村女子李某相爱，为了使李某的户口能够得到解决，外科医生主动要求支援三线调到一个小城镇，李某的户口得以解决，但李某忘恩负义，另找了一个领导干部的儿子结了婚。某日，李某患急性阑尾炎入院，正巧该外科医生值班，只好由他主刀做手术。术中，他在切除了阑尾后，顺势将双侧卵巢切除。术后李某闭经并长期不孕，经反复检查，终于发现了事情的真相。 * * case5 患者蔡某，男，４８岁，农民。在北京某大医院确诊为肝癌，癌肿已拳头大、经会诊已排除手术治疗的可能性。于是，住院后进行其他疗法，但疗效不佳，故家属要求出院返回当地县医院治疗。县医院外科医生认为诊断无疑，准备以“死马当活马医”，经家属同意而进行手术治疗。术中发现腹腔广泛转移，虽勉强将癌肿大块切除，但术后第二天病人便死亡。 * * 不应当实施手术治疗的： 凡是其他疗法优于手术治疗或可做可不做的手术； 凡手术可能加速病人病情恶化或加速病人死亡的； 凡尽管需要手术而不具备手术条件的等等； 否则，都是违背病人利益和医德要求的。 * * 不伤害原则的伦理要求 培养为病人健康和利益着想的动机和意志，杜绝有意和责任伤害； 尽量提供最佳的诊疗、护理手段，防范无意但却可知的伤害，将不可避免但可控伤害控制在最低限度； 对有危险或有伤害的医护措施进行评价，选择利益大于危险或者伤害的措施等； * * （三）有利原则 (principle of beneficence) 是指将有利于病人健康放在第一位并切实为其谋利益的伦理原则。 有利原则有两个层次构成： 最低层次：不伤害病人 最高层次：为病人谋利益 “医乃仁术”的行医准则就是有利。有利于病人是医学伦理学第一位、最高原则。 * * 案例1 一名癌症末期患者正受着不可舒缓的疼痛，其配偶要求医生/护士给与患者大量吗啡以使其维持睡眠状态，作为医生/护士，你该怎么办? 不伤害原则和尊重原则矛盾的伦理。 1.吗啡可以镇痛，但也有副作用，抑制呼吸，成瘾； 2.明确病人对于疼痛的真正耐受力； 3.不明确这些可能伤害病人； * * 案例2 一名疑似禽流感的40岁女子强烈拒绝入住隔离病房并要求出院回家。作为医生，您该如何做？ 不伤害原则和尊重自主原