外踝下小切口撬拨复位克氏针内固定治疗跟骨关节内压缩性骨折.docxVIP

外踝下小切口撬拨复位克氏针内固定治疗跟骨关节内压缩性骨折 跟骨骨折是足部常见的骨折，其中跟骨内侧骨折最为常见，约占跟骨骨折的75%。 1 材料和方法 1.1 病例选择及排除标准 本组病例男10例, 女5例;年龄25～49岁, 平均33岁。所有患者在术前签署参与本临床试验的知情同意书及手术同意书, 并获得本院伦理委员会批准。致伤原因:高处坠落12例, 交通事故3例。均为闭合性骨折。左足9例, 右足6例。伤后至入院时间为2 h～5 d, 平均2 d。术前均行X线片及三维CT检查;三维CT提示均为跟骨关节内压缩性骨折, 关节面塌陷2 mm;根据Sanders分型标准I型3例, Ⅱ型10例, Ⅲ型2例。排除标准: (1) 患者依从性差, 预计无法配合功能锻炼及下床活动; (2) 开放性骨折, 需急诊手术; (3) 合并重要血管、神经损伤, 合并其它部位骨折; (4) 病理性骨折; (5) 严重骨质疏松患者。 1.2 外侧壁膨拨复位术 患者入院后均予以患肢制动, 冰敷、消肿、止痛等治疗。本组采用微创小切口, 对手术时机的要求不是很严格, 除外张力性水泡病人, 一般入院至手术时间为2～5 d, 平均3.3 d。采用腰硬联合麻醉, 取侧卧体位, 患肢在上, 术中使用止血带。取外踝下方入路, 在外踝尖下方约2 cm处作一3～5 cm长的横形切口, 平行距下关节面走形。浅层注意保护切口后方的腓肠神经及伴行血管, 深层注意保护腓骨长、短肌腱, 从其上缘进入, 切开关节囊, 显露外侧壁骨折块及塌陷的距下关节面, 掀开外膨的跟骨外侧壁, 使用撬拨工具插入塌陷骨折下缘, 将塌陷的关节面进行撬拨复位, 直视观察关节面复位情况, 同时配合手法整复, 纠正外侧壁膨隆、成角畸形, 并尽可能恢复跟骨的长度及宽度。“C”臂X光机透视见骨折复位满意后, 根据术前CT及X光片骨折线走行拟定的入点及方向, 自跟骨结节部钻入2～4枚直径1.5 mm或者2 mm的克氏针, 克氏针折弯剪短留在皮肤外。 1.3 伸屈活动的特征 术后无需辅助外固定, 予以冰敷24 h, 抬高患肢, 麻醉消退后即指导患者进行足趾伸屈活动。术后第2天复查X光片及三维CT, 术后第3天可行踝关节功能锻炼, 术后1周扶双拐患肢非负重下行走, 术后1月复查X光片, 术后8周复查X光片及三维CT, 给予扶双拐下部分负重训练, 2～3月根据骨折愈合情况拔除克氏针, 并逐步增加负重。 1.4 关节面术前最大塌陷和术后复位情况测量 记录本组手术切口长度、手术时间、术中出血量, 术后切口愈合等一般情况。X线片观察骨折愈合情况, 使用像素坐标三角板软件于术后即刻及1年测量跟骨Bohler角和Gissane角;使用本院三维CT工具栏中长度测量器测量矢状位及冠状位关节面术前最大塌陷情况、术后复位情况及再次塌陷情况。测量方法如图1。踝关节功能参照Maryland足部功能评分标准 (Maryland Foot Score, MFS) 1.5 术后boller角、gissne角 采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示, 术后即刻及术后1年Bohler角、Gissane角比较采用配对t检验;P0.05为差异存在统计学意义。 2 结果 2.1 手术及随访情况 本组所有患者手术顺利完成, 手术可充分显露距下关节面, 术野清晰, 操作空间良好。手术切口长度为3～5 cm, 平均3.8 cm;手术时间为32～56 min, 平均42 min;术中出血量10～30 mL, 平均18 mL。术中无知名血管及神经损伤。术后切口均I期愈合。术后14例获得随访, 随访时间12～18个月, 平均14.2个月。X线片复查示, 骨折均愈合, 骨折愈合时间为2.0～3.6个月, 平均2.6个月。 2.2 两组时间点比较 根据X光片测量, 术后即刻Bohler角、Gissane角分别为 (34.1±4.1) o、 (128.4±2.9) o, 术后1年分别为 (33.9±4.2) o、 (128.3±2.7) o, 两时间点比较差异均无统计学意义 (t=1.883, P=0.082;t=1.472, P=0.165) , 详见表1。术后三维CT复查, 术后即刻关节面解剖复位率为93.3% (14例/15例) , 末次随访时测量关节再次塌陷高度为0.10～1.0 mm, 平均0.26 mm。 2.3 病例313 末次随访时踝关节功能按Maryland足部功能评分标准, 获优11例、良2例、可1例, 优良率为92.9% (13/14;原15例患者获随访者14例, 其中1例于术后2月因联系不上而失访) 。 典型病例:患者男性, 35岁, 因“高处摔下致左跟部肿痛、活动受限2小时”入院, 诊断为左跟骨关节内压缩性骨折 (图2 A～B) ,