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肝硬化门静脉高压性结肠病的研究进展 门静脉高压患者下消化道出血已受到临床医生的关注。而门静脉高压性结肠病 (portal hypertensive colopathy, PHC) 则是下消化道出血的主要原因。本文就PHC的发生机制及防治作如下综述。 PHC于1991年由Kozarek等提出, 指在门静脉高压的基础上发生结肠黏膜下血管扩张、瘀血、血流量的增加、动-静脉短路大量开放以及毛细血管内皮和黏膜上皮细胞超微结构的改变。 1 phc产生机制 1.1 门静脉高压的肝胰腺组织中no、ctnf-表达 门脉压力增高导致门脉回流受阻, 肠毛细血管血流发生淤滞, 肠组织缺血缺氧, 致肠组织细胞受损;另外, 肝硬化门静脉高压患者由于门静脉高动力循环, 不仅胃血流量增高1倍, 食管、小肠、结肠血流量也增加40%~60%。上述原因导致肠血管处于被动瘀血和主动充血, 血容量增加, 血流瘀滞。侧枝循环的建立及失代偿, 使肠粘膜及粘膜下毛细血管和小静脉扩张、通透性增加、血浆外渗, 导致肠粘膜下广泛水肿、充血糜烂。而动-静脉短路开放, 使黏膜有效血流量减少, 肠黏膜微循环发生障碍, 黏膜缺血、缺氧, 造成代谢紊乱。 诸多介质中NO被认为是引起肝硬化患者血管扩张、高动力循环及PHC的关键介质。NO是一种抑制性神经递质, 通过介导黏膜血管主动扩张以及黏膜微循环障碍参与PHC的发病过程。实验观察门静脉高压时, 与对照组相比, 模型组NO水平、肝静脉压力梯度显著增高;诱导型一氧化氮合酶 (inducible nitric oxide synthase, i NOS) 、肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 在结肠黏膜下层血管内皮细胞高度表达, 提示i NOS表达增加上调NO含量, 促进了PHC的发生, TNF-α则是促进i NOS表达增加的重要因素, 而血管内皮细胞是生成NO与TNF-α的主要细胞。降钙素相关基因肽 (calcitonin gene-related peptide, CGRP) 是由广泛分布于血管周围的神经纤维末梢产生的一种舒血管物质, 研究发现门静脉高压大鼠肠组织中CGRP呈强阳性表达, 而对照组呈弱阳性表达, 表明CGRP在门静脉高压症的肠黏膜病变中可能具有一定作用。另外, 胰高糖素对引起门静脉高压肠高动力循环也起重要作用, 胰高糖素可使肠道血管扩张, 并使肠道血管对去甲肾上腺素、血管升压素的缩血管作用的反应性下降。以上最终导致内脏淤血, 血管扩张, 血管通透性增加, 血浆外渗, 胃肠黏膜下广泛水肿, 血管扭曲扩张, 肝功能障碍和肝内外门—体分流。 1.3 肠道屏障损害 门静脉高压促进了肠道细菌易位, 并提高了血浆内毒素水平, 其可能机制有:1) 肠道有效血流量减少引起了由氧自由基介导的肠组织损伤;2) 肠道有效血流量减少及淤血使肠黏膜分泌功能下降, 增加了细菌在肠黏膜表面的粘附性, 促使细菌在肠腔内过度生长和定植, 然后通过其毒素和蛋白水解酶的作用损伤肠黏膜屏障;3) 通过激活的肠道抗原表达细胞释放TNF和白介素 (interleukin, IL) , 引起急性肠黏膜损伤;4) 干扰肠黏膜细胞摄取和利用氧的能力, 减少其能量供应;5) 门静脉高压时血流动力学发生紊乱, 肠上皮结构发生变化。此外, 门静脉高压造成脾、肠系膜淋巴结等免疫器官淤血, 使其免疫功能下降, 且具有强大网状内皮系统及巨噬细胞的肝脏由于肝硬化等原因不能充分发辉其免疫效能, 同时内毒素血症又使全身特异性及非特异性免疫功能下降, 终使免疫屏障功能受损而致细菌/内毒素移位发生成为可能。 内毒素具有较强的交感神经作用, 可收缩肠黏膜血管, 引起肠黏膜缺血、缺氧;可激活核因子NF-κB (nuclear transcription factor kappa B, NF-κB) , 刺激单核巨噬细胞系统表达, 产生和过度释放一系列细胞因子及前列腺素 (prostaglandins, PGs) 等花生四烯酸代谢产物, 进而激活血管内皮细胞, 促进白细胞黏附贴壁, 引起氧自由基释放, 导致血管通透性增加、肠黏膜破坏和肠上皮细胞坏死、脱落;可干扰肠谷氨酰胺的代谢, 使肠黏膜受损、通透性增加, 此外, 内毒素本身可损伤肠黏膜上皮细胞的线粒体和溶酶体, 导致上皮细胞自溶, 进一步加重肠黏膜损害, 因而其反过来又可加重肠道屏障损害。可见内毒素血症与肠道屏障损伤之间互为因果, 形成恶性循环。 2 phc的预防和控制 2.1 门静脉高压 应针对门静脉高压的形成原因积极治疗基础病。如由肝硬化引起的门静脉高压, 可用秋水仙碱来抗炎症和抗纤维化, 阻止肝硬化的进一步发展。还可应用水飞蓟素等保肝药物以及具有活血化瘀功能的中医药。 2.2 治疗非织造材料 包