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基层医院颅内小病变术前定位的c研究 手术前对颅内小病变的定位非常重要，尤其是在病变位于重要的功能区。在不使用立体定向仪或神经导航系统的情况下, 笔者利用普通CT或螺旋CT, 通过改进既往定位方法, 为基层医院CT定位颅内小病变提供了一个新的途径, 现报告如下。 1 数据和方法 1.1 患者病变部位和部位 本组选择25例患者, 男18例, 女7例, 年龄15~70岁, 平均36.5岁, 病变部位分布如下:顶叶10例, 颞叶5例, 额叶8例, 枕叶2例, 病变浅面距离脑表面0.5 cm范围内;病变直径0.8~3.5 cm, 平均1.5 cm。25例患者病灶有如下一些特点: (1) 病变小; (2) 病变位于功能区; (3) 病变位于脑表面或较表浅, 常规CT或MRI水平扫描平面与手术入路路线可能存在夹角。 1.2 ct扫描结果的定位问题 (1) 将头部分为两个区域, 额突、顶结节连线以下为Ⅰ区, 以上为Ⅱ区; (2) 利用之前的CT或MRI结果初步判定病变所在的区域和手术需经过的区域; (3) Ⅰ区病变采取普通水平扫描, Ⅱ区病变采取垂直于该表面的冠状扫描或螺旋CT扫描后重建 (图1) ; (4) CT扫描的基线视病变位置而定, 一般只需要稍宽于病变位置即可, 扫描层厚由病变大小而定; (5) 初步确定病灶体表投影用2~3个回形针平行于病灶长轴贴于头皮上, 确定扫描基线后进行CT扫描, 初步CT扫描后进一步调整回形针位置, 因使用了多个回形针, 往往一次性就能定位准确, 若不准确则调整后再重复扫描, 直到定位准确; (6) 利用CT机功能测出病变距皮层最大和最小距离, 来决定术中深浅程度; (7) 术中在切口上下、左右头皮上缝线, 但应该注意尽量避免头皮切开后缝线移位, 交点为病变中心体表投影, 或者切皮前经过头皮定位点用颅骨锥在颅骨上锥一个孔, 在此基础上可微创切除病变。 2 病变性质及性质 手术证实该25例病变定位较准确, 误差在0~0.5 cm范围内, 平均0.26cm, 病变性质为:胶质瘤4例, 转移瘤3例, 感染性病变 (脓肿或炎性肉芽肿) 9例, 金属异物1例, 脑膜瘤8例。 3 脑表面ct扫描定位方法的应用 目前颅内病变术前定位方法多种多样, 较大病变可根据经验直接定位, 而较小病变, 可行CT扫描重建定位, 深部病灶可使用立体定向仪, 或术中使用神经导航仪定位, 对于基层医院, 通常没有这些设备。而既往的CT定位方法存在缺点, 没有考虑到头部的特殊形状, 没有根据头部的特殊形状选择不同的CT定位方法。因此, Ⅱ区内的病变定位时可能导致扫描平面与手术路径间出现夹角, 导致定位准确度下降, 甚至找不到病变, 或造成较大的组织损伤, 这种定位方法实际上是一维定位。本研究将头部分区是基于头部形状可大致分为两区, Ⅰ区为圆柱体形, Ⅱ区为半球形。在实际手术中, 我们通常在脑表面以最短路径直达病灶。在圆柱体上垂直其长轴的横断面扫描与手术入路路线平行, 这一区域内用以往的CT定位方法是可行的。对于第Ⅱ区, 以往的CT定位方法是不准确的, 因为半球形球体上过球心的扫描平面才与手术路径平行, 而我们通过这种划分, 在第Ⅱ区改变CT扫描角度或螺旋扫描后重建, 成功实现了扫描平面与手术路径的统一 (即扫描平面和手术路径的夹角为0°, 手术路径即在扫描定位平面内) 。手术时只需经过头皮定位点垂直脑表面入路即可找到病灶, 这种定位方法实现了三维定位。从图1中可以非常直观地看出该定位方法更为准确, 若术中能结合脑表面的一些粗大静脉辅助定位, 则定位可能更准确。但如果病变太深, 该定位方法误差增大, 需要进一步术中B超定位, 因此, 我们只选择脑表面病变或病变浅面距离脑表面0.5cm范围内的病变, 且病变在CT扫描能准确显示, 同时, 脑内病变软硬度应该与脑组织有明显区分, 这一点术前应进行评估, 若术前不能准确评估则不宜使用该方法, 但若结合术中B超仍可使用该方法。因病变软硬度与脑组织有明显区分, 所以, 手术时可以用手或穿刺针探查, 若脑内病变软硬度与脑组织接近, 很难用手感知, 用穿刺针穿刺时不易区分病变和脑组织, 需要抽出部分组织, 这样可能导致出血, 在重要功能区可能导致功能缺损。我们定位误差最大达0.5 cm, 考虑可能与头皮切开后, 定位丝线移位有关, 故术中应注意该问题。 徐元昌等认为用与体表听眦线呈正向开放的10°角的角边线作为扫描基线来定位实用可靠, 但笔者认为:远离病变的扫描基线无助于病变的定位, 参照物选择越远, 定位精度越低, 故只需视病变位置扫描范围全部包含病变即可。根据头部的形状进行分区, 采取不同的扫描方式, 使手术入路路径与扫描平面夹角为0°, 大大降低了因该夹角存在而造成的定位误差, 定位更为准确。该定位方