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胸腔镜联合加速康复外科流程在肺癌手术中的应用 为了加快肺癌手术患者的康复，减少住院时间，加快康复科学（ts）概念和胸腔镜显微病科技术的应用。2006年1月至2010年12月期间入住我院的肺癌患者249例,分别应用传统围手术期处理方式、FTS流程联合胸腔镜技术行肺癌手术治疗,以探讨FTS联合胸腔镜技术作为常规应用于肺癌手术的可行性。 数据和方法 一、 病例临床指标对比 2006年1月至2010年12月期间入住我科行肺癌根治手术的患者,分别应用后外侧小切口开胸肺切除、单纯胸腔镜辅助开胸、FTS联合胸腔镜辅助开胸3种治疗模式,对比3组患者的临床指标及实验室指标。 1. 短径/1cm临床早期非小细胞肺癌 (1)CT显示无肺门和纵隔淋巴结转移(淋巴结短径1 cm)的临床早期非小细胞肺癌。(2)心、肺、肝、肾等主要器官功能无开胸肺叶切除禁忌。(3)年龄18~75岁。(4)患者知情同意。 2. 手术及放疗及放疗者的入组前5周年手术的原则 肿瘤侵犯周围器官、胸膜广泛粘连、中央型肿物、不适合单肺通气、曾行肺部手术或放疗者、处于怀孕期或哺乳期的女性患者、由于心理、家庭、社会等因素导致无知情同意者、入组前5年内有其他恶性肿瘤病史的患者、非黑色素瘤的皮肤癌、原位宫颈癌、或治愈的早期前列腺癌除外、其他不可控制的不可手术的患者。 3. 病例、临床负责医生 术中发现胸膜广泛粘连而中转开胸者、肿瘤胸膜转移(包括恶性胸水)、胸腔镜手术因术中不能控制的出血而中转开胸者、未按计划完成治疗、因不良反应而出组的病例、临床负责医师根据病情和患者耐受性有责任决定患者是否继续进行治疗、患者可随时自愿终止治疗、术后病理不是非小细胞肺癌患者。 本研究最终入选病例:后外侧切口开胸肺切除组(Ⅰ组)78例,单纯胸腔镜辅助开胸组(Ⅱ组)82例,FTS联合胸腔镜辅助开胸组(Ⅲ组)89例,3组患者的一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性(表1)。 二、 检查及评估程序 所有患者在入院时通过询问病史、常规体格检查、实验室及辅助检查等多种途径,明确术前诊断及一般状况评估。Ⅰ组、Ⅱ组采用传统围手术期处理方案,Ⅲ组采用FTS围手术期处理方案。FTS围手术期处理方案如下。 1. 术后合理告知和围手术期的管理 Ⅲ组从第1次在门诊接触患者开始,就向患者及家属解释围手术期身体锻炼、戒烟、均衡膳食的重要性,同时告知术后早期下床和早期进食的益处。术前告知患者手术的方法及术后身体的变化及停留管道等注意事项,教会术后肺功能训炼和身体锻炼的方法。同时戒烟,每天记录锻炼内容,定时与医师沟通。在围手术期和患者及家属之间保持良好的沟通,有效的宣教要贯穿整个围手术期。Ⅰ、Ⅱ组术前常规处理。 2. 不同药物治疗的单次用药 Ⅲ组采用纤维支气管镜引导全身麻醉双腔气管插管方法,镇静及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼。术中控制输液速度和总量。注意保温,使用输液加温器加温输注液体等措施,使患者术中体温保持在36℃左右。 3. 肺外推移植术组 (1)操作。Ⅰ、Ⅱ组均采取单操作孔胸腔镜肺叶切除术。首先于腋中线第7肋间作1.5 cm切口置入30°10 mm胸腔镜作探查,在腔镜引导下选定手术操作切口,上肺叶切除则选第4肋间,中、下肺叶切除选择第5肋间行肺叶切除。切口部位自背阔肌前缘向前下延长,止于锁骨中线,长3~7 cm。不常规使用撑开器,在全胸腔镜下操作。必要时延长切口或撑开肋间,所有的器械均从该操作口进出。用直线切割器切断支气管、发育不全的肺裂及血管。术中注重对残肺的保护,尽量避免钳夹、牵拉残余肺叶。肺癌患者右侧肺常规清扫同侧第2、4、7、9、10、11组淋巴结,左侧肺常规清扫第2、5、6、7、9、10、11组淋巴结。Ⅰ组选择切口部位同Ⅱ、Ⅲ组,但常规撑开肋间,作后外侧切口,淋巴结清扫方法3组相同。(2)镇痛。Ⅰ、Ⅱ组术中不作特殊处理,术后给予曲马多针肌肉注射止痛。Ⅲ组手术结束前常规用0.5%罗哌卡因加0.5%利多卡因混合液20 ml作5、6椎旁神经封闭术。术后给予曲马多针肌肉注射止痛。(3)胸管放置。Ⅰ、Ⅱ组下肺叶或单独中肺叶切除从第1切口处放置1条胸管,上肺叶切除需在第1切口旁再放置1条上胸管术后排气。Ⅲ组仅放置1条胸管,末端放至距胸膜顶3 cm处,最后侧孔距胸壁约5 cm,兼顾气体、液体引流。3组术毕拔除气管插管后回胸外科术后恢复室,予吸氧及心电监护。 4. 术后次数及疼痛 (1)早期下床活动。Ⅲ组患者术后当天清醒后即开始床上四肢活动、深呼吸、咳嗽等锻炼,术后清醒后即饮水及流质饮食。术后第1天拔除导尿管,停心电监护,拍床边胸片,转普通病房。第1天增加床上活动量,下床活动1~3次,练习吹气球;第2天开始渐增多下床活动次数。Ⅰ、Ⅱ组按传统方法术后6 h进食,术后第2~3天下床。(2)早期拔管。Ⅲ组无漏气,胸水量300 ml,如胸片