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中西医结合治疗恶性黑色素瘤的经验 黑色素瘤属于中医学的“黑相”、“阴虚”和“恶伤口”范畴，发病率为1.5.14.28和10万。该病以中老年居多, 易发生局部扩展、淋巴及血行转移;手术治疗效果虽好, 但复发率高;化疗有一定疗效, 但生存期短;免疫治疗、内分泌治疗效果均不理想。20年来, 笔者以中医及中西医结合方法诊治恶性黑色素瘤积累了一定的经验, 兹介绍验案三则如下。 1 阳和汤治疗黑色素瘤 姜××, 女, 68岁。患者2002年10月大便夹少量黏液脓血, 有肛门下坠感;直肠指诊:肛管直肠后壁有一2cm×1.5cm肿块, 指套染少量暗红色血液;直肠镜活检病理证实:肛管直肠恶性黑色素瘤。在无锡市第四人民医院连续硬膜外麻醉下行Miles术, 见病变侵及肠壁肌层, 淋巴结无转移。术后以DTIC为主方案化疗6个周期。2004年2月, 患者前胸壁及两腋下出现多发性肿块, 并逐渐增大, 其中最大的一个5cm×8cm大, 色青黑并可见到青丝血缕;病人时有呛咳, 痰夹血丝;胸片及胸部CT检查发现双肺多发性转移灶, 病灶大小不一。病人畏寒、低热、消瘦、厌食, 舌淡紫, 苔薄白腻, 脉细。卡诺夫斯基生活质量评分60分。证属脾肾两虚, 寒痰瘀结。先予健脾开胃法入门, 半月后病人食欲开、腻苔渐化, 再主与阳和温肾:制附子 (先煎45分钟) 从4g开始逐渐增至10g, 生熟地均从10g增至20g, 鹿角霜10g, 桂枝4g, 姜炭6g, 炙麻黄6g, 白芥子10g, 青蒿15g, 姜黄6g, 参三七粉6g, 山慈姑10g, 夏枯草10g, 海浮石30g, 苍术8g, 生甘草6g。治疗中曾出入延胡索30g、黄柏10g、象贝母10g、山栀10g、玄参10g, 配合支持疗法。1月半后胸部肿块均有不同程度缩小, 主病灶缩小至3cm×4cm大, 并一直稳定至今, 咳嗽、咯血止, 双肺未出现新的转移灶, 卡诺夫斯基生活质量评分80分。 按:原发性肛管直肠恶性黑色素瘤临床少见, 约占所有恶性黑色素瘤的1%, 占直肠恶性肿瘤的1.66%。对于该病组织来源, 目前有两种观点, 一种观点认为该病起源于直肠粘膜下, 因为黑色素细胞来自胚胎时神经嵴干细胞, 胃肠道粘膜、中枢及外神经系统皆有此种细胞;另一种观点则认为起源于肛管皮肤, 向上蔓延至直肠粘膜。该病人手术后化疗6次可谓积极, 但肛管直肠恶性黑色素瘤高复发转移的特性导致广泛扩散之症候。 中医治疗恶性黑色素瘤, 习惯于辨证施治, 常将恶性黑色素瘤分为气血两虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、湿热下注型、瘀血内结型等来制定治疗方案。笔者认为:治疗恶性黑色素瘤, 当紧抓阴寒之关键, 下温肾重剂, 同时注意以补肾阴药之腻来制温药之燥, 达到“善补阳者当于阴中求阳, 善补阴者当于阳中求阴”之妙。同时兼以化瘀解毒, 利湿散结。阳和汤乃治疗恶性黑色素瘤之首选, 并常获奇效。该方具有温通和阳作用, 主治一切阴疽。阴疽者, 以局部漫肿, 色白或黑、酸痛为特征, 常兼见全身虚寒表现。治之宜温阳补血、散寒通滞。本人擅在原方基础上按实际情况出入之, 尤于方中增附子益温肾之力, 重用熟地制附子过燥, 补而不腻又温补营血;鹿角胶性温, 为血肉有情之品, 生精补髓、养血助阳、强壮筋骨为辅;姜炭、肉桂破阴和阳, 温经通脉;麻黄、白芥子通阳散滞而消痰结, 合用能使血气宣通, 且又使熟地、鹿角胶补而不腻, 于是补养之用, 寓有温通之义;甘草生用者, 解脓毒而调诸药。该方用于阴疽恶性黑色素瘤之症, 犹如离照当空, 阴霾自散, 可化阴凝而使阳和。 有胃气则生, 无胃气则死。恶性黑色素瘤的特点是发展迅速, 如不按照肿瘤专科的观念进行思考, 不强健胃气, 所施之药根本无法获效。本案先采用健脾的方法, 使病人产生明显的饥饿感, 再进行第二阶段的阳和温肾治疗。入门的健脾期需要多少时间呢, 以病人获得明显的饥饿感为准。常用的香砂六君子汤、保和丸均可达到开胃醒脾的效果, 山楂、神曲、木香的剂量须大胆加量, 山楂可用50g, 木香可用20g。 该案治疗时紧紧抓住脾肾两虚与寒痰瘀结, 分步骤、有节奏的进行调治, 温阳逐寒、化痰祛瘀而获良效。 2 外治以生黑色素瘤 周××, 男, 76岁。患者2001年5月因左足趾内侧与足底交界处出现0.5cm×0.5cm大黑痣在无锡市第一人民医院行左趾切除及植皮术, 活检证实为黑色素瘤, 术后2月局部复发, 皮肤破溃, 表面不热、不红, 溃疡面蔓延到多个足趾间及足底大部, 疮面白色脓性分泌物层出不穷, 并有少量黑色分泌物, 腐烂奇臭, 痒痛难忍。慢性病容, 形体消瘦, 神疲倦怠, 畏寒肢冷, 四肢浮肿, 下利清谷。舌苔厚白腻, 舌体胖嫩, 舌质有紫气, 脉沉迟。证属脾肾营血虚寒, 寒凝痰滞瘀阻。治疗:内服温补脾肾之剂;同时以解毒利湿收敛止痒之中药泡