慢性鼻窦炎的诊断与治疗.docxVIP

慢性鼻窦炎的诊断与治疗 一个或多个鼻鼓节炎发生的炎症称为脑炎，这是一种严重的发病率。自美国变态反应、哮喘和免疫学会 (AAAAI) 于1998年首次发布鼻窦炎诊疗指南以来，相关临床诊疗技术又取得了长足的发展，因此，AAAAI于2005年12月发布了指南的更新版本[J Allerg y Clin Immunol 2005, 116 (6 Suppl）:S13]。 1 复发性麻黄的定义和诊断标准 鼻窦炎可分为急性、亚急性、慢性和复发性鼻窦炎4种。急性鼻窦炎病程4周，主要表现为持续上呼吸道感染症状。亚急性鼻窦炎的病程为4～8周，表现为持续存在的轻至中度鼻窦炎症状。慢性鼻窦炎的病程8周，此外，在排除急性发作后，仍有影像学证据表明鼻窦炎症持续4周，也可考虑为慢性鼻窦炎。复发性鼻窦炎是指每年鼻窦炎急性发作≥3次。 近来有人怀疑依靠症状诊断慢性鼻窦炎的可靠程度。研究发现，在有明确慢性鼻窦炎病史的患者中，50%患者的CT扫描结果正常。因此很有必要重新评估慢性鼻窦炎的定义和诊断标准。慢性鼻窦炎可分为感染性和增生性，慢性感染性鼻窦炎可能因厌氧菌感染所致，增生性鼻窦炎则常与鼻息肉、哮喘和阿司匹林不耐受相关。 2 菌株和致病性 确定鼻窦感染致病菌的最佳方法（金标准）为上颌窦吸引及引流物的分离、培养，但仍需对这种方法的准确性和特异性进行深入验证。 急性鼻窦炎最常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；慢性鼻窦炎致病菌则常为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌。感染在慢性鼻窦炎发病过程中的作用尚不明确，因为培养结果可能仅反应了细菌的定居，而非感染。小儿慢性鼻窦炎的致病菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和溶血性链球菌。 与社区获得性鼻窦炎不同，院内感染性鼻窦炎的病原菌多为革兰阴性肠杆菌，如铜绿假单胞菌、克雷伯菌、奇异变型杆菌、拟杆菌和革兰阳性球菌（链球菌或葡萄球菌）等。 3 x光片检查的局限性 在做出鼻窦炎诊断前，医师应首先对患者的病史、体格检查、影像学和（或）实验室检查结果进行综合分析。当患者上呼吸道感染症状持续10～14天时，应考虑为急性细菌性鼻窦炎。成年患者的突出表现为鼻充血、脓性鼻溢液、颜面部和牙痛、鼻后溢液、头痛和咳嗽。尽管上述症状均无特异性，但持续存在的脓性鼻溢液和颜面疼痛提示可能存在细菌感染。儿童急性细菌性鼻窦炎症状与上述表现相似。其余少见症状包括发热、恶心、抑郁、疲劳、口臭和咽喉疼痛。慢性鼻窦炎的症状与急性鼻窦炎类似，但表现可能更不典型。 当病史提示鼻窦炎时，应从详细的面部检查开始对患者实施体检。急性鼻窦炎可表现为受累部位的肿胀、触痛，当眼眶受累时，偶可出现复视和眼球突出。因部分牙根位于上颌窦的基底部，鼻窦炎偶尔也可表现为牙痛。应对鼻黏膜及其分泌物的性质进行检查，感染性鼻炎和鼻窦炎时鼻黏膜红肿，而过敏性鼻炎时鼻甲苍白。中鼻道存在脓性分泌物强烈提示细菌性鼻窦炎，但如不用血管收缩药解除鼻黏膜充血是很难看到分泌物的，因此，不能以脓性分泌物的缺失排除鼻窦感染的可能。鼻窦黏膜的迁延性炎性改变可引发鼻息肉，重症持续性哮喘和非激素抗炎药不耐受往往也与鼻息肉相关。 超声检查可安全、快速地对上颌窦和额窦进行无创评估，但有研究发现，与鼻窦炎诊断金标准——放射学检查相比，超声检查的敏感性和特异性均较差，因此，仅适用于孕妇等不宜接受放射检查的患者。 由于X线片有较高的假阳性率和假阴性率，因此，并非诊断急性鼻窦炎所必须。X光片上可见的轻至中度黏膜增厚为鼻窦炎的非特异性表现，但如出现上颌窦黏膜厚度6m m（儿童4m m），上颌窦气腔容积减少33%或任何鼻窦出现液气平面等表现时，均应考虑鼻窦炎的可能。总之，X光检查在诊断慢性鼻窦炎方面的意义有限。 M R I可清楚地显示软组织图像，但对骨骼的解剖结构显示不佳，且无法区分水肿黏膜和炎症病变组织，因此在鼻窦炎诊断方面的作用有限。 急、慢性和复发性鼻窦炎的实验室检查主要包括细胞学分析、鼻窦黏膜活检和对免疫功能的检查等。 4 复发性麻黄病 抗生素治疗是急性细菌性鼻窦炎的主要治疗方法。因临床上很少行上颌窦穿刺细菌培养，故抗感染药物的选择多依靠临床病史。在过去几年中，鼻窦炎最常见的致病菌——肺炎链球菌的青霉素耐药率不断增加，目前有25%～50%的菌株相对或高度耐药。 对于普通儿童和成年鼻窦炎患者，阿莫西林是首选抗生素之一。虽然阿莫西林对产内酰胺酶的菌株疗效不佳，但可通过添加β-内酰胺酶抑制剂来克服。头孢菌素也常被用于治疗急、慢性鼻窦炎:一代头孢菌素，如头孢羟氨苄和头孢氨苄等因对流感嗜血杆菌无效而已较少使用；二代头孢菌素，如头孢呋辛和头孢丙烯等对产酶流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌均有较好疗效；三代头孢菌素中的头孢泊肟和头孢地尼亦为较理想的用药选择。喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星等也均可