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一起淬火冷却油池自燃事故的分析 1 全分析方法 故障树分析（ta）是一种广泛使用的系统分析。该技术方法于1961年为评价民兵式导弹的控制系统安全可靠性,由美国贝尔实验室的H.A.Watson首次提出,它是根据系统可能发生的事故或已经发生的事故结果,来研究与事故发生有关的原因、条件和规律,进而实施危险的辨识。当前安全工程领域常用其对事故进行定性或定量分析。 2 工段火灾概况 2003年12月14日下午15:50左右,某热处理厂淬火工段由于淬火冷却油池自燃,火势未得到有效控制而蔓延,酿成重大火灾事故。火灾持续1小时10分钟。后经消防部队全力扑救,至17:00左右明火全部扑灭。本起火灾事故造成该工段机械设备大部损坏,厂房部分损毁。虽无人员伤亡,但直接经济损失较大。根据对事故的调查分析,本起火灾事故是循环冷却系统设备故障和报警系统失效导致淬火油池自燃后,由于车间配制的消防设施不到位而酿成的。 3 简要介绍工艺和风险因素 3.1 冷却液回收工艺需要设置在0.81.2min/h 以17—7 PH为例,将工件经过预热处理400℃±50℃,保温30min后,加热温度达到1050～1100℃时,保温系数为0.8～1.2min/mm。然后将工件迅速浸入淬火介质(混合油)中,工件浸入冷却液的深度应≥50mm(避免引燃),冷却清洗后在500℃条件下回火,回火时间视工艺要求而定。为保证淬火质量和安全,必须对淬火介质进行不间断的冷却,故一般对淬火油池配套循环冷却系统,见图1。 3.2 风险因素 因淬火介质通常为易燃油品,且热处理工序有多道高温作业,因此明火源、循环冷却系统故障、静电火花是发生火灾的主要危险源。 4 ta分析事故发生原因 故障树分析是严密的逻辑过程分析。通过对本起事故的FTA分析,找出这类事故发生的原因及规律,达到有效控制与预防,是我们的目的所在。根据本起事故的具体情况,把火灾作为故障树的顶上事件,编制如图2所示故障树。 5 采用故障树定性分析计算 5.1 酶学参数 在事故树中,若所有的基本事件全部发生,则顶上事件必然发生。但在多数情况下,只要某个或某几个基本事件一旦发生,顶上事件就会发生。通常把事故数中能使顶上事件发生的基本事件的集合称为割集;能使顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合称为最小割集。按照图2事故树所示的各个事件之间的关系,运用逻辑运算的方法,求出其最小割集。 T=A1A2=......=[x3(x1+x2)(x4+x5)+(x6+x7+x8+x9)](x10+x11)=X1X3X4X10+X1X3X4X11+X1X3X5X10+X1X3X5X11+X2X3X4X10+X2X3X4X11+X2X3X5X10+X2X3X5X11+X6X10+X6X11+X7X10+X7X11+X8X10+X8X11+X9X10+X9X11 经计算,该故障树的最小割集为16组,即: E1={X1,X3,X4,X10};E2={X1,X3,X4,X11};E3={X1,X3,X5,X10}; E4={X1,X3,X5,X11};E5={X2,X3,X4,X10};E6={X2,X3,X4,X11}; E7={X2,X3,X5,X10};E8={X2,X3,X5,X11};E9={X6,X10}; E10={X6,X11};E11={X7,X10};E12={X7,X11};E13={X8,X10}; E14={X8,X11};E15={X9,X10};E16={X9,X11} 由此作出用最小割集表示的故障树等效图,如图3。 5.2 基本事件数 引入公式: Ii=1/n∑1/Nj,fj∈Xi(1) 式中:Ii—第i个基本事件的重要度; n—最小割集数; Nj—第j个最小割集中的基本事件数; fj—第j个最小割集; Xi—第i个基本事件。 计算如下: I10=I11=1/16(1/4×4+1/2×4)=1/16×3 =3/16 I3=1/16(1/4×8)=2/16 I1=I2=I4=I5=1/16(1/4×4)=1/16 I6=I7=I8=I9=1/16(1/2×2)=1/16 由此可见,X10,X11重要度最高,X3次之,其余基本事件的重要度相等。 6 防设施的故障因素 根据本起事故的故障树分析,我们发现发生火灾的主要原因是:消防设施(如油池阻燃盖板)缺失或失效、设备故障、电路故障、管理失控等等。综合起来,主要是物的因素和人的因素,且人的因素更加关键。据此将控制措施归纳为一则日常安全检查表(见表1)。