上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒症休克的原因分析及防治措施.docxVIP

上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒症休克的原因分析及防治措施 上尿腔内的碎石性尿源性休克是一种罕见的并发症。其发病速度快，发病风险高。2005年1月至2014年5月，昆明医科大学第一附属医院共有39392例（包括pcnl1876例和url1876例），他们在上尿腔内进行了碎石性肌腱炎和尿源性脓毒症休克。详情如下。 1 数据和方法 1.1 验室检查及手术 本组12例, 男2例, 女10例.年龄 (37~68) 岁, 平均年龄50岁.均经泌尿系B超、CT及IVU检查诊断为肾铸形结石6例, 双肾结石3例, 单侧输尿管结石3例.结石大小1.0 cm×1.2cm~3.5 cm×6.0 cm.均伴有肾盂、肾盏局限性扩张积水.患者均无心、肺、肝、肾疾患的手术禁忌症.有反复尿路感染病史4例.实验室检查尿常规:白细胞 (+) ~ (++++) , 尿细菌培养阴性.8例尿常规白细胞 (+) ~ (++) , 仅术前30 min预防性应用抗生素;4例尿常规白细胞 (++) ~ (++++) , 术前静脉应用第三代头孢类抗生素3~6 d.采用微通道 (14~16F) 经皮肾镜钬激光碎石4例, 标准通道 (22~24F) 经皮肾镜EMS碎石5例.经尿道输尿管镜钬激光碎石术3例.手术时间45~180分钟.术中出血3例, 术后血红蛋白下降3 g/;4例微通道术中有高压灌洗操作;3例有集合系统穿孔冲洗液外渗.12例患者术后1~8 h内出现寒战、烦躁、呼吸急促、高热、体温39℃, 心率110~150次/min, 血压90/60 mm Hg, 呼吸30次/min.其中5例提示血白细胞下降, 7例血白细胞升高.血小板下降10例.经治疗后3~6 h患者血压仍持续偏低.查体:双肺湿啰音.血氧进行性降低, 氧饱和度90%.临床均诊断为尿源性脓毒症休克.其中9例8 h后患者均出现严重持续低血压 (80/50 mm Hg) , 血氧饱和度60%, 需呼吸机辅助呼吸, 转入ICU治疗. 1.2 治疗cvp的并发症 早期紧急处理: (1) 以胶体及晶体液进行液体复苏治疗, 初期补液量以中心静脉压 (central vein pressure, CVP) 检测结果为指导, 开始30 min至少1 000 m L晶体液或300~500 m L胶体液, 至CVP达8~12 mm H2O, 机械通气和心室顺应性降低者CVP达12~15 mm H2O. (2) 高热时采血进行血培养及中段尿培养与药敏实验, 留取2份或更多的血培养, 诊断1 h内经静脉给予抗生素, 初始经验性抗感染治疗使用1种或多种广谱抗生素.待细菌培养结果报告后再改为敏感抗生素 (3) 在充分的液体复苏后12例均无法恢复动脉血压, 给予去甲肾上腺素或多巴胺纠正低血压 (经中心静脉导管给药) 维持舒张压≥65 mm Hg, 反应不良时给予肾上腺素. (4) 给予面罩高流量吸氧或应用PEEP模式机械通气, 维持患者Sa/Sp 88%~95%. (5) 毛花苷C 0.2~0.4 mg/d静脉推注强心治疗.氢化可的松200~300 mg/d剂量, 患者不需要升压药后停用.血压稳定肾功能不全者, 予呋塞米20~60 mg/d静脉推注维持尿量. (6) 5例血红蛋白90 g/L时, 输注红细胞600~1 200 m L, 应用新鲜冰冻血浆、冷沉淀改善凝血功能. (7) 制酸药预防、治疗应激性溃疡.生命体征稳定后以预防并发症、康复治疗为主. 2 术后随访及安全性评价 10 例术后1~2 h内明确诊断并启动治疗者, 药物及面罩高流量吸氧或机械辅助通气可以维持生命体征, 术后3~6 d生命体征基本平稳, 术后4~8 d均脱机恢复自主呼吸, 术后5~10天转普通病房行康复治疗.术后20 d内复查血常规、肝肾功能及胸部X线片均正常, 治愈出院, 治愈率为100%, 95%CI为69.15%~100.00%.2例对治疗反应差, 血压、血氧进行性下降, 尿量减少至无尿, 药物及机械辅助呼吸维持不稳定, 最后出现多脏器功能不全 (multiple organ dgsfunction syndrome, MODS) 治疗无效, 于术后第2和第3天分别死亡.血培养报告大肠埃希氏菌7例, 克雷伯菌4例, 其中死亡有1例为绿脓杆菌阳性 (多药耐药) . 3 不同方式的抗生素对患者尿源性炎性的影响 上尿路腔内碎石术后尿源性脓毒症休克是一种潜在感染下手术介入引发的特殊尿源性脓毒症, 该病具有隐蔽性强、起病急、发展迅速的特点, 临床治疗较困难, 病死率高达28.3%~41.1%, 文献报道发生率为0.3~4.7%.本组上尿路腔内碎石术后尿源性脓毒症休克发生率为0.3%.发生机制为手术操作过程中短时间内大量液体进入尿路通过肾盂返流, 导致细菌、毒素进入淋巴、血流,