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一起坠井事故的原因分析 1 班会前协调 事故发生：方玉璋、李玉璋、鲁在11号教室里。8：10日，方玉璋召开了一次会议。方玉璋将照明线拉到了工作表，李福和陆福将照明线带到了车间。他还带着和鲁在海上行走。第一个眼打好后, 李××进到迎头扶着钎子帮助退钎, 接着打中间的槽子眼, 眼门开好后, 李××转身跨步, 脚踩在井口左边板子上, 板子折断, 人和板子同时坠入31.3m深的井底碴子面上, 当场死亡。 1.1 安全生产作业现场一种为重要因素 (1) 使用腐朽木板作井口防护材料, 构成物的不安全状态, 是造成这次事故的直接原因。 (2) 作业人员违反有关规定, 在31.3m深的井口作业, 既不拴安全带也不设防坠保护平台。因人的不安全行为导致了坠井事故的发生。 (3) 作业人员群体安全意识差, 在作业现场存在危机人身安全隐患的情况下, 未先消除隐患再作业;而且在有人违章作业时, 其他人员未坚决制止和拒绝作业。 1.2 现场安全管理薄弱 (1) 当班安全确认员未认真履行职责, 未按照“五坚持”的要求进行安全确认, 交待安全注意事项不够细致、不明确。 (2) 队组安全管理薄弱, 在井口施工过程中, 未认真实施工区制定的安全措施和安全注意事项, 所需材料不就位, 致使现场隐患未能及时消除。 (3) 在施工过程中, 工区领导和技术人员虽然作了现场施工交底, 制定了安全措施, 但对作业组执行安全措施的监督、检查力度不够, 未按矿山要求坚持工班值班检查现场安全状况。 2 树状图形是事故发生和发展的逻辑图 事故树是由各种导致事故发生的事件按一定的逻辑关系相连接后所形成的树状图形, 是一种事故发生和发展的逻辑推理图。本次事故以来故树如图1。 2.1 上一事件的分析 顶上事件是指人们所要分析的对象, 是人们所不希望发生的事件, 用T表示。本文在这里所讨论的顶上事件即为“坠入溜井伤亡”事件。 2.2 “入库”事件的分析 中间事件是指系统中可能造成顶上事件发生的事件, 是可以继续往下分析原因的事件, 用Ai来表示 (i=1, 2, 3…) 。 分析可知, “坠入溜井伤亡”的事件发生, 有以下两个事件中的一个事件发生就可能发生, 即“误走向溜井”和“从溜井上方坠落”, 由于上述两个事件都是可以继续下分的, 所以是中间事件, 中间事件均写于矩形符号中。从图1中可知, 事故树中的中间事件共有8个 (从A1到A8) 。 2.3 事故树的提出 基本事件是导致顶上事件发生的初始事件, 是造成顶上事件发生的基础原因, 通常用符号Xi来表示 (i=1, 2, 3……) 。图1中用圆形和菱形符号表示的事件为基本事件。圆形符号表示不能继续分解的事件, 用菱形符号表示的为没有必要再继续分解的事件。 图1左侧中间事件“违章作业”的下面共有两个基本事件, 即“用腐朽木板作防护材料”和“下方不设防坠保护平台或安全网”。经逻辑推理可知, 这两个基本事件中有一个发生便可以导致“违章作业”事件发生。在逻辑上是“或”的关系, 即逻辑“加”。取此两个事件用一个“或”门控制, 其余类同。 图1所示事故树反映了“坠如溜井伤亡”的因果关系。经认真分析, 得出了包括15个基本事件, 8个中间事件的“坠入溜井伤亡”的事故树。树中有4个“与门”4个“或门”。 3 定性分析 对图1的事故树结构进行适当简化后, 求出其最小割集, 确定各基本原因事件的重要度及最小径集。 3.1 +4+2x7+1x9+1x3+1x3+1x3+1x3+1x3+1x3+1x9+1x9+1x9+1.3 下面用逻辑化简求该事故树的最小割集: T=A1+A2=A3×A4+A5×A6 = (X1+X2) (X3+X4+X5+X6+X7) +A7×A8×A6 = (X1+X2) (X3+X4+X5+X6+X7) + (X8+X9+X10) (X11+X12) (X13+X14+X15) =X1X3+X1X4+X1X5+X1X6+X1X7+X2X3+X2X4+X2X5+X2X6+X2X7+ (X13+X14+X15) (X11X8+X11X9+X11X10+X12X8+X12X9+X12X10) 分解后, 可得最小割集28组: (X1X3) , (X1X4) , (X1X5) , (X1X6) , (X1X7) , (X2X3) , (X2X4) , (X2X5) , (X2X6) , (X2X7) , (X11X8X13) , (X9X11X13) , (X10X11X13) , (X8X12X13) , (X9X12X13) , (X10X12X13) , (X8X11X14) , (X9X11X14) , (X10X11X14) , (X8X12X14) , (X9X12X14) , (X10X12X14) , (X8X11X15) ,