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认知功能障碍与轻型颅脑损伤的症状评估 临床上，病变后的意识丧失（iiic）在30分钟内，障碍后的遗忘时间（pta）小于24分钟。术后30分钟内，通过数字表13-15分的合并性脑损伤分为轻脑损伤（mtsi）。研究表明,即使轻型颅脑损伤也能引起认知功能障碍、神经行为紊乱、躯体感觉障碍、躯体症状、物质依赖等一系列脑震荡后遗症症状(post concussion symptom,PCS),其中认知功能损伤是m TBI后普遍存在、持续时间不一、变化幅度较大的后遗症症状。以往研究者曾利用EEG、ERP等神经电生理或脑磁图手段对m TBI后遗症进行无创评估,已为早期干预治疗奠定基础。而本文根据临床对MTBI认知功能障碍的症状评估结合近期f MRI、(diffusion tensor imaging,DTI)、大脑功能与结构网络等神经影像学方研究成果,定位m TBI认知障碍的神经解剖机制,探索新的诊断评估指标。 1 mtbi症状的临床评估和诊断 临床症状评估先于神经电生理或影像学检查,是m TBI各项后遗症评估及诊断的重要指标。 1.1 mtbi的相关研究 临床常结合Glasgow昏迷量表和Galveston定向力及记忆遗忘测验(Galveston orientation and amnesia test,GOAT)对患者伤后的意识情况(睁眼、运动、语言)、记忆和定向力情况以及外伤后遗忘情况进行简单快速地评估。研究表明GOAT得分与Glasgow昏迷量表评分之间有很高的相关性,连续GOAT评分还可用于预测TBI患者认知康复的效果。此外,认知障碍的临床诊断通常会结合患者自我报告的症状评分来进行综合诊断。脑震荡后遗症量表(post concussion symptom scale,PCSS)以及Rivermead脑震荡后遗症问卷(Rivermead post concussion symptoms questionnaire,RPQ)都是根据患者自述与头痛、头晕、疲劳、易怒、失眠、注意力、记忆等方面的主观症状的频度按照轻、中、重评分,最后按总评分对脑震荡后遗症的严重程度进行分类的一种自评量表,能帮助临床了解TBI脑震荡后遗症症状(包括认知症状)严重程度,PCSS和RPQ被证实具有较高的重测信度和较高的表面结构效度。Chen JK等曾通过认知测验和功能MRI对PCSS的有效性进行评估,回归分析结果表明脑震荡后遗症评分与认知评估子量表评分呈负相关,该研究结果支持了自评PCSS得分可作为m TBI认知功能障碍的诊断和康复评价的有效指标。 MTBI患者的主观症状评分能够帮助临床判断患者颅脑外伤的严重程度,预测患者可能存在的认知受损和康复情况。但无论主观或客观的症状量表评估皆存在主观性,部分患者可能存在夸大症状的可能性,患者的合作及努力程度等主观因素都会影响临床评估的结果。为了最大程度的避免主观性的影响,通过让患者完成程序化的计算机自适应测试(computerized adaptive testing,CAT)来客观记录患者的认知功能状况,CAT能记录TBI患者的简单反应时、选择反应时及语意理解的时间,明确脑外伤患者在信息加工速度上与健康志愿者的差异,从而筛查出可能存在TBI认知障碍的患者。但计算机自适应测试在灵活性和理解程度上并不能替代传统的神经心理评估,也不能完全避免患者努力程度对测验结果的影响。 1.2 mbti患者认知功能损害情况 临床常采用经典的神经心理学测验(neruopsychology tests,NP tests)对m TBI患者的认知损伤程度进行评估。为了最大限度地排除患者受伤前的自身年龄、性别、教育因素对患者认知功能的影响,研究者选择无外伤史且个体因素匹配较好的健康志愿者作为对照组,比较m TBI组与控制组在各项神经心理测验成绩上的差异。有研究者甚至将患者的言语智商作为协变量考察非文化因素影响下,TBI患者较健康志愿者发生的认知变化。吕俊芳等曾对77例发病后30d左右的脑震荡患者进行韦氏智力(WAIS-RC)评估,与对照组测试结果相比,脑震荡组各分量表评分均明显低于对照组,脑震荡患者的认知功能受损表现为总体智力及各单项能力均较对照组有显著的下降。 也有研究结果表明m TBI后认知功能受损并非智力所有方面受损,而主要表现为工作记忆、注意、执行功能、信息加工速度等方面。如Mc Allister TW(2006)等比较轻型颅脑损伤与健康志愿者在语言、语言学习和记忆、视觉记忆、空间功能、执行功能、注意等各单项神经心理测验上的差异,发现m TBI个体只有连续任务测验的反应时间要显著长于健康组(P0.05),除了工作记忆的加工速度这项指标以外,m TBI组在其他项目指标上的成绩与健康组相比没有显著性差异。Vanderploeg RD等研究者也发