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大柴胡汤证论 《伤寒》中的大柴汤证三种。历代医家认为大柴汤证是少阳经证和阳明证的结合病，但存在许多问题。《伤寒论》以六经辨证为主, 后人在研究过程中将太阳、阳明二经之病分为经腑二证, 此点从理论及临床来说, 均有一定价值, 并为广大中医工作者所接受 所谓腑证, 其病变部位必然在腑, 其证候除通过经脉而有全身反映外, 并有所在腑之局部反映, 如阳明腑证, 实为燥屎阻结于肠, 除潮热谵语,然汗出外, 尚有腹满疼痛, 绕脐痛之局部证候, 有时甚至可于腹部扪得燥屎之形迹, 大便数日不行, 更为阳明腑气不通之确据故笔者认为大柴胡汤证非为少阳阳明合病, 而是少阳腑证。兹探析如下: 1 大胡汤本气辨治 分析《伤寒论》103条、136条及165条可知, 大柴胡汤证以热结在里, 往来寒热, 呕不止, 心下急 (或心下痞硬) , 郁郁微烦等为主要证候, 并未涉及大便秘结, 或腹满疼痛, 潮热汗出等阳明腑证证候。不过人体为一有机整体, 热结在里, 阳明亦可受波及, 然此并不可认为是少阳阳明合病。 后世医家认为大柴胡汤证应有大便不通, 与阳明燥结有关, 无非是从方剂中有大黄、枳实加以推想而致, 但方后云:“一方加大黄二两, 若不加, 恐不为大柴胡汤。”考《金匮要略》、《肘后方》、《千金》、《外台》诸书, 大柴胡汤均有大黄, 方认同此说。如从临床使用大柴胡汤之病例进行分析, 大柴胡汤具有一方两法, 其大黄之去取与轻重, 仍以里实之有无与轻重而作出决定。从大黄、枳实之药量与药效分析, 原方大黄二两与柴胡半斤相比用量较轻, 故其用大黄实为泻热, 并非攻下燥屎, 而此处不用长于宽中除满、消除腹胀之厚朴, 反用枳实, 更可见用枳实不为攻下阳明腑实。 2 大柴胡汤证明了少阳综合征 根据腑证概念, 结合《伤寒论》关于大柴胡汤证之三条原文, 笔者认为大柴胡汤证实为少阳腑证。 2.1 心下机理病位 大柴胡汤证以热结在里, 往来寒热, 呕不止, 心下急 (或心下痞硬) 、郁郁微烦等为主症。从103条之“心下急”, 165条之“心下痞硬”可知, 其病位在心下, 与少阳胆腑有关, 少阳病变多表现为胸胁苦满, 或胁下痞硬。临床所见, 大柴胡汤证患者之急疼痛, 确在心下, 尤以急性胆囊炎患者最为明显。“心下急”之“急”, 有拘急、牵引、疼痛之意, 急性胆囊炎患者疼痛发作时, 并放射至肩胛部疼痛, 在《伤寒论》中虽未明言, 然细品此“急”字, 并联系胆经循行部位, 自可推理而得。 2.2 大胡汤、麻黄、通泄胃 根据103条所述大柴胡汤证演变过程和136条之“热结在里”, 本证病机为热结在里。胆腑既为奇恒之腑, 又为六腑之一, 内藏精汁若邪热入侵则必与有形之精汁蕴结于内故有发热, 心下急或心下痞硬等症, “里”即胆腑, “结”指无形之邪热与胆腑有形之精汁蕴结, 故邪热结于胆腑, 又可煎精汁, 结成沙石之症, 急性胆囊炎、胆石症相当于本证。治以和解通里为主, 方选大柴胡汤, 取其清热和解, 利胆排毒, 缓急止痛之功。大柴胡汤能通泄肠胃, 只因六腑以通为顺, 且若上源积水, 欲疏通之, 必假下源为出路。故欲通胆腑, 必以肠胃之下源为出路, 张氏结合实例认为胆者, 中清之腑, 以通为用, 故治疗邪气壅盛、胆腑不通之胆囊炎、胆石症, 主张以大柴胡汤加芒硝, 一则和解少阳胆腑, 二则清泻阳明之腑, 而刘氏以大柴胡汤加减治疗急性上腹痛, 总结实例认为只要患者原无泄泻, 不管其大便秘结与否, 皆以下之而上腹痛症状缓解。由是可说明大柴胡汤之通泄肠胃实为泻热并为驱邪外出寻求出路。 另据现代中药药理学研究表明, 大黄有良好的利胆、保肝作用, 促进胆汁分泌, 使胆汁中胆汁酸、胆红素含量增加。此种利胆作用与大黄能疏通肝内毛细胆管、促进胆囊收缩, 并使奥狄氏括约肌舒张有关。张氏主张治疗胆囊炎大黄为必用之药。 3 禁下、可下 历代文献有少阳禁下一说, 何以大柴胡汤反用下法?需知少阳禁下, 言其病变偏于经者, 若热结胆腑, 何尝不可借通下而利导之。同属一经之病, 而有在经在腑之不同, 因而禁下与可下又是辨证的统一体, 亦为《伤寒论》的精华所在。 从多年中西医结合临床实践报道来看, 大柴胡汤治疗证属胆腑热结之多种胆系疾患, 成绩显著, 且大柴胡汤在临床上运用甚广, 其治疗范围已远远超出胆腑热结一证。大柴胡汤证是从《伤寒论》六经辨证的角度, 因方而名证, 它的证候及病因病机, 有其确定的含义故不得与大柴胡汤的治疗范围相混