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肝血流阻力与门静脉高压 门脉高压症（hypersionpht）是指门脉系统血流受阻和血流量增加，导致门脉及其支动脉高压症。临床上主要见于慢性肝病, 表现为食管、胃底静脉曲张、脾脏肿大和腹水形成;易并发上消化道出血、肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎等。在我国90%以上的门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起肝窦变窄或闭塞, 临床上是比较常见的一种疾病, 其诊断和治疗应引起足够的重视。 1 门脉高压的形成 1.1 下腔静脉阻塞 阻力增加可位于肝前 (门静脉或脾静脉阻塞) 、肝内 (肝窦前、肝窦或肝窦后) 和肝后 (肝静脉及下腔静脉阻塞) 。以血吸虫病为例, 主要是肝窦前性, 但后期伴营养不良, 肝窦性和肝窦后性压力均可以增高。肝血管床可受纤维增生和再生结节的压迫而明显减少。肝血流阻力增加致门静脉高压的原因如下: 1.1.1 肝窦血管化 Disee间隙胶原沉积, 肝窦变窄, 肝血管床减少, 胶原于肝窦内皮下, 形成基底膜, 使内皮的窗孔消失, 这不但影响肝窦和肝细胞之间的物质交换, 也增加了肝窦的血流阻力, 即Popper所称的肝窦毛细血管化。 1.1.2 肝门氏病变后，肝细胞体积增大，肝门氏病变 1.1.3 肝动脉与肝静脉的吻合 再生结节内的血液供应主要来自门静脉, 在纤维间隔和再生结节内, 各种血管如肝动脉门静脉和肝静脉可出现多种吻合, 主要是肝动脉-门静脉和门静脉-肝静脉分流。吻合支增加肝内血管阻力, 重要的是减少灌注肝细胞的血流量, 加重肝细胞的损害和升高门静脉血管阻力。 1.1.4 血小板凝集,加重肝脏微循环障碍 进肝巨噬细胞合成及释放血小板激活因子, 病诱导血小板凝集, 形成微血栓, 加重肝脏微循环障碍。产生门静脉和肝静脉分支血栓性阻塞和引起肝内流出道梗阻, 对升高门静脉阻力起到了重要作用。 1.1.5 肝内血管收缩 循环血中缩血管物质, 如去甲肾上腺素、血管紧张素、血管加压素、内皮素 (ET) 等均可引起肝内血管收缩。具有强烈缩血管活性的ET则在肝静脉内水平显著升高, 肝静脉压力梯度呈显著正相关。此外肝内水平的ET-1可以引起肌成纤维细胞、肝窦、门静脉及中央静脉、增加肝内血管阻力, 加重肝内血液循环障碍。 1.1.6 tgf1的活性 肝损害时, 被激活的单核巨噬细胞等合成及分泌大量TGFβ1, 激活星状细胞, 成为表达a肌动蛋白 (aSMA) 的肌成纤维细胞, 并自分泌大量TGFβ1, 使其周而复始的激活及增值。激活的星状细胞又是ET-1合成的主要部位, 使自身增生、收缩, 压迫肝窦、门静脉及中央静脉, 增加肝内血管阻力, 加重肝内血液循环障碍。 1.2 血管扩张物质 高动力循环是门静脉高压时血流阻力增加的基础上发展而成, 又是门静脉高压的持续因素。由于全身性高动力循环及内脏主动充血, 导致门静脉血流增加, 多种血管扩张物质如NO、PGI2、胰高血糖素、INF-α和内毒素均介导了这一过程。有研究表明NO产生, 增加与门静脉高压有关, PGI2在门静脉高压的血管扩张中也有作用。 2 门脉高压的病因和临床表现 2.1 门脉高压的形成 2.1.1 门脉血流量增加 (1) 非肝性脾肿大:高霍氏病, 热带病性脾肿大; (2) 动静脉瘘:腹外伤或肿瘤继发动-静脉瘘。 2.1.2 动脉瘤部位部位 (1) 肝脏出入血管主干闭塞或畸形 (肝前) 如:门静脉闭塞、脾静脉闭塞、肝动脉闭塞、门静脉海绵状血管瘤、肿瘤压迫; (2) 体静脉回流障碍 (肝后) 如:Budd-Chiair综合征、缩窄性心包炎。 2.1.3 病毒和药物 如肝硬变、先天性肝纤维化、血吸虫肝病、酒精性肝病、特发性门脉高压症。其中各种原因所致的肝硬变的常见病因:如 (1) 感染病毒HBV、HCV、梅毒、血吸虫。 (2) 药物:酒精、甲基多巴、异烟肼、氨甲喋呤。 (3) 胆道梗阻:胆汁性肝硬变。 (4) 代谢:Wilson病、血色病、抗腆蛋白酶缺乏、半乳糖血症、糖原堆积病Ⅳ型。 (5) 心血管病:心功能不全、Budd-Chiair、静脉闭塞性疾病。 (6) 其他:如原发性胆汁性肝硬变等。 2.2 静脉和组织病理学 (1) 门-体侧支循环及静脉曲张破裂, 最重要的是食管下段、胃底、近贲门处粘膜下的静脉曲张, 腹壁静脉曲张显露、脐周静脉显露、痔静脉曲张, 异位静脉曲张。 (2) 脾肿大及脾功能亢进出现白细胞血小板减少。 (3) 腹水伴有血浆蛋白减低。 (4) 肝性脑病。 (5) 门脉高压性胃病和肠病。 3 门脉高压症的综合诊断 主要包括四个方面: (1) 临床诊断。 (2) 内镜诊断。 (3) 影像学诊断。 (4) 门静脉和体循环血流动力学诊断。 3.1 侧支循环开放、瞳不清、脾肿 对PHT患者要注意询问有无慢性肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒及服用相关药物等。门体侧支循环开放、腹水与脾肿