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脱细胞异体修复术在多组分复合皮切除术中的应用 大面积深度烧伤、伤伤、痉挛和体肿瘤切除的患者伤口愈合通常需要大面积的中厚皮肤。皮肤供应不足，大面积的供皮区后牙痕一直是临床医生面临的两个问题。以往灼伤科和创伤外科医师经常采用刃厚植皮,虽然由于供区损失小且可反复取皮,但刃厚植皮缺乏必要的真皮厚度,术后常有色泽差、弹性小和易收缩等缺点。近年来国内外学者都关注于复合皮移植的研究,即脱细胞真皮基质与自体刃厚皮片复合移植覆盖灼伤创面。在此基础上,对于大面积深度灼伤、外伤、挛缩瘢痕及体表肿瘤切除患者的创面,我们采用脱细胞异体真皮(acellular allogeneic dermis,ADM)和自体刃厚表皮复合移植来修复,取得了良好的效果。现对我院收治的26例灼伤患者的34个创面进行疗效分析。 1 对象和方法 1.1 皮肤缺损患者年龄分布 2002年11月～2007年5月,上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科收治的病例中选择灼伤后瘢痕挛缩畸形、外伤性大面积皮肤缺损的患者26例,共34个创面,其中男性17例,女性9例;年龄3～46岁,平均(27.1±5.4)岁。其中腋部、肘部、手部、颈部、腘窝等关节功能部位瘢痕挛缩11例共16个创面。 1.2 材料表面 所用材料为经国家正式批准临床使用的ADM,由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产。 1.3 方法 1.3.1 组织覆盖覆盖物 患者全身麻醉,彻底切开松解术区挛缩的瘢痕组织,创面充分止血后,将已准备好的ADM按技术要求覆盖于创面,边缘间断缝合固定;再用鼓式取皮机在体表灼伤瘢痕表面或已取皮部位瘢痕表面切取相应大小、厚0.2～0.3 mm的整张瘢痕皮片或刃厚皮片,移植于ADM基质上,边缘超出ADM 2～3 mm,间断缝合固定。油纱布覆盖创面后,多层敷料适度加压包扎,妥善固定制动。术后7～10 d打开敷料,检查创面。 1.3.2 单次给药后活检区域小鼠血压病 术后10 d创面愈合面积比率测量:创面愈合面积比率=创面愈合面积/创面总面积×100%(Image-pro plus 图像分析软件进行面积测量)。术前、术后6月治疗区域瘢痕采用温哥华尺度评价,通过对瘢痕区域的色素变化和毛细血管相关颜色、硬度及弹性以及瘢痕厚度分级评分,综合评价瘢痕增生程度的国际公认标准;轻度为≤5分,重度为5分。 1.3.3 组织检查 HE染色倒置相差显微镜下观察表皮、基底膜形成、真皮层结构。HE染色偏光显微镜观察Ⅰ型胶原形态及排列(×100)。 1.3.4 术后护理 所有患者的创面均进行术后随访,随访时间为6～24月。 2 结果 2.1 植皮片的成活率 本组26例患者34个创面中,除一个腋部创面因ADM下积血皮片部分坏死外,其余所植皮片均成活良好。术后随访最长24个月,患者术区外观均平整,质地柔软,皮肤弹性和收缩性好,无瘢痕增生,功能部位恢复良好。 2.2 手术愈合面积比率 34个创面中平均愈合面积比率为(92.1±3.6)%,其中1例患者于术后10 d愈合面积比率为73.6%,1例为50.2%,其余均≥90%;总创面愈合率为94.12%(图1)。 2.3 术后6月评分 34例创面术前瘢痕评分为(10.83±1.91)分,术后6月评分为(5.25±0.73)分,治疗前后有显著性差异(P=0.0046)。所有患者术后6月随访,移植区域皮肤存活良好,色泽、弹性、厚度、移动度良好。 2.4 真皮层结构形成 HE染色倒置相差显微镜观察显示,表皮和基底膜形成,真皮层结构完整,炎性细胞浸润少,胶原排列规则(图2)。HE染色偏光显微镜观察显示,术后6月Ⅰ型胶原形态纤细、排列规则(图3)。 2.5 植皮更新种方法固定受精神血压adm时左肘部物质充 患者,女,4岁。2003年7月开水灼伤全身,面积达35%,Ⅱ度以上灼伤为25%,即在当地医院治疗,术后创面瘢痕愈合,左侧腋部及左肘部因瘢痕挛缩活动严重受限。患者于2005年3月及2005年9月两次来我院就诊,分别在全身麻醉下行左侧腋部和左肘部瘢痕挛缩松解,ADM+自体薄皮(于左大腿切取厚约0.2 mm的大张刃厚皮)进行创面移植,术后第10天植皮大部成活。随访12个月,术区平整光滑,肤色接近正常,触之柔软,皮肤弹性好,可捏起,功能明显改善,左上肢外展可达150度,左肘部伸直,左大腿部供皮区创面无增生瘢痕形成(图4)。 3 adm复合自体皮片移植的优点 随着现代医学的发展,对于灼伤患者的治疗取得了巨大进步,现在已经能使灼伤面积超过全身面积90%的患者得以存活,治疗的关键在于如何实现创面迅速愈合。目前,常用的方法是自体表层皮片邮票状移植,这种方法虽可以使创面安全、可靠地愈合,但后期常因瘢痕形成和所植皮片挛缩,在关节部位导致严重功能障碍。而瘢痕挛缩的程度与真皮成分的多少成反比。因此,国内外医务工作者多年