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腹主动脉瘤的高危人群筛选 随着人口老龄化和并发症高血压和动脉硬化等高风险因素，腹部主动脉象（aaa）的发病率也在增加。西方的统计数据显示成年人中, 60岁的AAA病人发病率0.1%, 60~70岁为0.7%, 70岁为5%~10%。男性发病率总体比女性高6倍。AAA的主要威胁在于破裂, 年破裂率为2.2%, 一旦破裂病死率高达90%。因而针对高危人群进行筛选, 早发现、早治疗具有重要意义。建议筛选的对象为:≥65岁, 或者≥55岁有AAA家族史的男性;有家族史或者吸烟的≥65岁的女性。常用的方法是彩超, 具有简便、无创、敏感度和检出率高的优点。如果发现腹主动脉扩张, 则根据最大直径及其对应的转归间隔相应的期限进行随访:26~29 mm者, 10年增大至55 mm者占13.8%;30~34 mm, 3年时2.1%的病人增大至55 mm;35~39 mm, 2年时10.5%的病人超过55 mm, 或者需要手术, 1.4%破裂。因此, 26~29mm者每5年复查, 30~34 mm者每3年复查, 35~44mm者每12个月复查, 45~54 mm者每6个月复查。 1 文献资料:《织构区某氏手术期手术时小动脉瘤与预后 AAA是否需要手术治疗需要综合评估瘤体的直径及其动态增长速度, 形态, 有无症状, 全身情况和预期寿命等多方面因素。对于无症状的梭形AAA, 直径40 mm时破裂风险较小, 选择保守治疗。目前公认的手术指征包括:最大直径54 mm (国人正常腹主动脉直径相对较细, 因而国内的标准为50 mm) 的梭形AAA, 全身情况良好;瘤体直径增长速度10 mm/年, 或者5 mm/6个月;症状性AAA;囊状AAA。尚存争议的是40~54 mm的小动脉瘤是否应该早期手术, 英国小动脉瘤研究 (United Kingdom Small Aneurysm Trial, UKSAT) 发现手术组30d病死率为5.5%, 远期存活率与保守治疗差异无统计学意义, 提示早期手术对于总体人群无明显优势, 然而对于年龄相对较轻和瘤体相对较大 (50~54 mm) 的病人可能带来益处, 尤其腔内技术及其器材的快速发展使得手术死亡率进一步降低。因此, 40~54 mm小动脉瘤的手术指征在很大程度上仍然取决于病人个体情况, 对于有严重合并症的高龄病人推荐保守治疗, 而年龄较轻、全身情况好、尤其女性、瘤体直径50~54 mm的病人早期手术治疗可以使其获益。主要的手术方法包括开放手术修复 (open repair, OR) 和腔内修复术 (endovascular aortic repair, EVAR) 。 2 对or的要求 OR由Dubost等1952年首次报道, 1966年Creech等将术式改进为“瘤腔内人工血管移植”, 简化了操作, 延用至今, 已成为标准术式, 尽管手术死亡率和围手术期并发症发生率高于EVAR, 但是中远期疗效确切, 因而即使当今EVAR盛行且成为主流手术方式, OR仍不失为AAA的经典治疗方法, 尤其在中青年和解剖形态复杂不适合EVAR的病人中OR经常仍作为首选, 也正因如此, 现在接受OR的病人大多解剖条件复杂, 对血管外科医生提出了更高的要求。 2.1 人工拉钩系统的设计 与其他开放手术一样, 充分满意的显露与控制是成功的关键因素之一。AAA OR的手术入路主要包括经腹和腹膜后两种方式。前者最常用, 具有显露快、腹腔显露范围广、便于探查发现其他器官潜在病变等优点。后者的优点是肠道功能恢复相对快, 可以避开腹腔粘连, 适用于有腹腔手术史、粘连严重的病人。显露过程中保持充分和稳定的手术野是下一步有效控制和顺利修复操作的保障, 性能优良的自动拉钩系统对此很有帮助, 例如Omni-Flex#8482;Retractor Systems由1根立杆、1件支撑臂和多款拉臂3部分组成。立杆固定于手术床;支撑臂由一“U”形臂和一侧臂构成, 侧臂连接着立杆和“U”形臂, 侧臂与立杆的连接固定点可调高低, 决定着“U”形臂的高度, “U”形臂供拉臂固定, 其顶点的分叉角度可调, 决定着切口被拉开的宽度;拉臂通过锁扣固定于“U”形臂, 宽窄、曲度、深浅、形状不一, 术者可以根据需要做出多种选择。近端瘤颈较长时, 近端阻断并不困难, 但对于瘤颈短, 尤其瘤体上段向前扭曲拱起或者近肾AAA, 近端需要显露的平面更高, 往往得显露出左肾静脉, 向上牵引, 紧贴肾动脉下缘阻断, 如果该部位, 尤其肾动脉开口处硬化斑块明显, 上阻断钳时存在肾动脉栓塞风险, 可考虑在肾动脉与肠系膜上动脉之间相对正常的动脉壁阻断, 必要时可以离断左肾静脉, 但需要注意尽可能靠近其开口处, 以保留肾上腺静脉和性腺静脉作为回流的侧支。 2.2 肠系膜下动脉回植的重建 左半结肠和盆