Ⅲ期黑色素瘤围手术期治疗的现状与展望.docxVIP

? ? Ⅲ期黑色素瘤围手术期治疗的现状与展望 ? ? 徐 宇，陈 勇，杨吉龙，朱冠男 1.复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032； 2.天津医科大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科，国家恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060； 3.天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室，天津市肿瘤分子流行病重点实验室，天津 300060； 4.空军军医大学（第四军医大学）西京皮肤医院，陕西 西安 710032 规范化外科手术是可切除的早期黑色素瘤首选治疗手段。但对于已出现区域淋巴结转移的Ⅲ期患者，术后仍面临较高的复发风险。系统性靶向或免疫治疗已在临床应用中显著改善了晚期不可切除黑色素瘤患者的生存，目前也推广至皮肤型患者术后辅助治疗领域。而随着对肿瘤早期防治获益更多的观点被不断证实，早期可切除的黑色素瘤患者或许将从系统治疗中获益更多。根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版分类标准公布的生存数据，ⅢA期患者5、10年生存率仍有93%和88%，但ⅢB、ⅢC和ⅢD期的5年生存率为83%、69%和32%，10年生存率为77%、60%和24%。可见Ⅲ期患者亚群间预后差异极大，因此准确的诊断分期，以及更加有效、合理的系统治疗在Ⅲ期患者中具有非常重要的意义。在本文中，我们围绕近年来该领域的新进展，并结合中国患者群体的特点和真实世界数据，就Ⅲ期可切除的黑色素瘤病例围手术期治疗进展予以综述。 1 前哨淋巴结活检与淋巴结清扫手术对Ⅲ期黑色素瘤的意义 前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）和完整淋巴结清扫术（complete lymph node dissection，CLND）长期以来是皮肤型和肢端型恶性黑色素瘤规范化外科治疗的关键环节，也是初治患者获得准确分期和疾病治愈的重要手段［1］。 SLNB在黑色素瘤领域的研究已历时20年之久。第1个10年（1994—2004年）最受瞩目的成果来自MSLT-1研究，该研究证实对于临床无显性淋巴结转移的皮肤黑色素瘤患者，在原发灶扩大切除的同时实施SLNB，能够准确评估N分期。且前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阳性后的即刻CLND，较单纯观察等待复发后再行治疗性清扫（therapeutic lymph node dissection，TLND），能使患者获得更长的无疾病生存时间（disease-free survival，DFS）。尽管未能改善所有患者的总体生存期，但对于原发灶中等浸润（Breslow 1.2 ～ 3.5 mm）的患者，该策略能够明显延长DFS和黑色素瘤特异性生存（melanoma-specific survival，MSS）［2］。因此，SLNB被纳入各大指南和共识，已成为皮肤黑色素瘤外科规范化治疗的重要组成部分：对于无临床转移证据的病例，若Breslow深度≥0.8 mm，或尽管＜0.8 mm但合并溃疡、脉管累及、高核分裂象、原发灶消褪或发病年龄低等危险因素时，均推荐进行SLNB［1］。第2个10年（2004—2014年）最重要的研究成果来自MSLT-2和DeCOG-SLT研究。这两项在全球不同区域同期开展、设计非常相似的临床研究证实，对于SLN阳性的患者，即刻的CLND较观察随访并未带来显著的生存获益，而术后产生的肢体麻木、淋巴水肿等长期后遗症的发生率更高［3-4］。基于这些结果，目前在各大指南和共识中，对于SLN阳性患者后续的治疗推荐，除即刻CLND外，也可以选择观察随访，直接进入辅助治疗。 然而，MSLT-Ⅰ、MSLT-Ⅱ和DeCOG-SLT这三项在皮肤黑色素瘤患者中的研究结果，在以肢端和黏膜亚型为主的中国黑色素瘤患者中该如何应用？ 首先，SLNB对于肢端亚型是否具有同样重要的预后价值？已有多项国内外的队列研究表明，相较于皮肤型黑色素瘤，肢端亚型肿瘤负荷更高、侵袭性更强、预后更差［5-6］。近期一项大样本队列研究［7］，纳入了欧洲4个肿瘤中心于1998—2018年治疗的6 734例临床Ⅰ ～ Ⅱ期黑色素瘤，结果发现肢端雀斑样黑色素瘤（acral lentiginous melanoma，ALM）和结节性黑色素瘤（nodular melanoma，NM）较浅表播散型黑色素瘤（superficial spreading melanoma，SSM）具有显著更深的浸润（2.8、3.0和1.3 mm，P＜0.001）、更多的溃疡发生率（53.0%、53.9%和25.3%）以及更高的SLN阳性率（32.4%、31.8%和19.7%），且无论是DFS还是总生存（overall survival，OS），ALM和NM