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第三章麻醉 麻醉（anesthesia）是人类在不断地与外伤和手术引起的疼痛进行斗争的实践中发展起来的，随着各手术学科向纵深发展而不断发展，并为各临床学科的发展提供重要前提和支持。 现今，麻醉一词已远远超出单纯为手术镇痛的范围，而且还要保障患者的安全，为手术创造良好的条件，已涉及整个围术期的准备与治疗。麻醉学的领域已不断扩大为临床麻醉、复苏急救、重症监测治疗和疼痛治疗等工作。现代麻醉学具备了较完整的专业特色理论体系及特有的操作技术，已成为临床医学中一个独立的重要学科。 第一节 麻醉前准备和用药 为保证患者的安全，增强麻醉效果，减少或避免麻醉后并发症，要认真做好麻醉前准备工作，这是手术治疗的重要环节之一，也是麻醉医师工作的重要内容。 一、麻醉前访视 麻醉前1～2天应访视患者，目的在于获得有关病史、体征和精神状态资料；帮助患者了解有关的麻醉问题，解除患者的焦虑心理；与手术医师之间取得一致的处理意见。探视患者前应首先详细阅读病历，熟悉现在史和过去史、手术史和麻醉史、有无药物过敏史、有无烟酒嗜好及既往使用过何种特殊药物治疗。了解血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，以及血、尿、便常规、出凝血时间、胸部X线、心电图等常规检查的结果。对拟施行复杂手术的患者或常规检查中有明显异常者，应进一步做有关的实验室检查和特殊功能测定，包括肺功能测定、心功能测定、凝血功能实验、动脉血气分析、肝功能实验、肾功能实验、基础代谢测定及内分泌功能检查等。根据具体病情、病理生理特点、手术性质和要求，对患者耐受麻醉手术的程度作出客观判断，并运用国际通用的美国麻醉医师协会（ASA）分级，确定麻醉前的病情分级（表3-1）。 表3-1　麻醉前ASA病情分级标准 续表 注： 如系急症手术病例，在相应的级数前加“E”字样，表示风险较择期手术增加 二、麻醉前用药 为减少患者精神紧张，使麻醉过程平稳，增强麻醉效果，麻醉前给以适当药物，称为麻醉前用药。这是麻醉前不可缺少的准备工作之一，应予重视。 1.麻醉前用药目的 （1）解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态。 （2）控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。 （3）提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持。 （4）对抗麻醉药的副作用，降低麻醉药的毒性。 2.常用的麻醉前用药 （1）镇静催眠药　主要抑制大脑皮层，起镇静催眠、对抗局麻药毒性反应和降低局麻药过量惊厥发生率等作用。常用的药物为巴比妥类药，如戊巴比妥、异戊巴比妥（阿米妥）、丙烯戊巴比妥（速可眠）、苯巴比妥钠等。 （2）麻醉性镇痛药　具有提高痛阈，增强麻醉镇痛效果，缓解术前各种疼痛，以及稳定情绪、减轻恐惧和镇静入睡等功效。常用药有吗啡、哌替啶、芬太尼和镇痛新等。 （3）神经安定药　具有抗焦虑和控制情绪紧张等功效，可增强催眠药、麻醉药和镇痛药的作用，降低基础代谢。常用的药物有苯二氮?类，如安定、硝基安定、咪唑安定等。 （4）抗胆碱类药　具有抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷走神经不良反应和维持呼吸、循环正常功能等功效。此外还有对抗吗啡类药抑制呼吸和致恶心、呕吐副效应的作用。常用药有阿托品和东莨菪碱等。 （5）特殊药物　根据术前不同的病情需要使用相应的药物。如合并支气管哮喘者，或有过敏史者，可加用抗组胺药；合并糖尿病者应用胰岛素；高热者用解热药等。 第二节 针刺镇痛与辅助麻醉 针刺镇痛（accupuncture analgesia，AA）是在人体某些穴位或特定部位进行刺激，产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效；在此基础上，辅以一定的镇痛或镇静药物，即可实施某些手术或进行术后镇痛，称为针刺辅助麻醉（accupuncture assisted anesthesia，AAA）。 针刺疗法已有3000多年的历史，是中医学重要的组成部分，在许多疾病的治疗中占有重要地位。尤其在疼痛治疗方面，具有疏通经络、调节气血、平衡阴阳、扶正祛邪、祛风散寒、舒筋活血、消炎止痛等功效。20世纪50年代，我国中、西医医务工作者紧密团结，运用现代科学的知识和方法，继承发扬中医学，开展了震惊中外的针刺麻醉（accupuncture anesthesia，简称“针麻”）研究。同时在针刺麻醉的研究中，大大推动了经络、经穴-脏腑相关学说、痛觉生理学、镇痛原理的研究。现在，针刺镇痛已在针刺辅助麻醉、术后镇痛、产科镇痛、慢性疼痛治疗乃至药物脱瘾方面的实践中应用，并取得了很大成绩。 一、对“针刺麻醉”的评价 经过多年的研究，大量事实清楚地证明，针刺不能独立承担麻醉的重任，很难完成现代麻醉的全部要求。这是因为针刺是通过生理性外周刺激调节机体本身的抗痛机制而发挥作用，这一机制决定了实施麻醉中必有几个重要缺陷，即镇痛不全、肌肉不够松弛和不能控制内脏牵引反应等。同样的因