外科学泌尿与男性生殖系统疾病讲稿.docxVIP

第十九章泌尿与男性生殖系统疾病 第一节 概述 【解剖生理】 1.解剖（图19-1） 图19-1　泌尿系统解剖 （1）肾脏　肾脏位于腹膜后间隙上部脊椎两侧，成人长10～12cm，宽5～6cm，厚3～4cm，重120～150g。左肾约平于第11胸椎至第2腰椎，右肾因肝脏压迫而较左肾略低半个椎体。肾脏分为肾实质和肾盂，肾实质又分为皮质与髓质，皮质在肾外层，主要含肾小球；髓质在内层，主要含肾小管。肾小管在髓质内构成放射状锥体，基底向外，尖端向内形成乳头，深入小盏杯中。肾盂连接各小盏，与输尿管相通，在肾的纵切面上可见8～15个锥体（图19-2）。肾盂容量为6～8mL，肾表面由内向外依次覆盖三层被膜，即纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。肾门由肾动脉、肾静脉及输尿管组成，由前至后分别为静脉、动脉和输尿管。肾动脉源于腹主动脉分支，肾静脉进入下腔静脉。呼吸时肾脏上下移动2～3cm，移动范围超过5cm时可定为游离肾。右肾可在肋缘下触及，左肾一般难以触及。 （2）输尿管　输尿管在腹膜后，上起自肾盂，沿脊柱两侧下降，止于膀胱入口，全长25～30cm，直径0.4～0.7cm。其组织结构由外向内为纤维组织层、肌层和黏膜层。临床上将输尿管分成三段：起始部至越过髂血管处为腹段；越过髂血管处与膀胱壁之间的一段为盆段；位于膀胱壁内的一段为壁内段。输尿管有3个生理狭窄部，上部在肾盂输尿管交界处，中部在输尿管跨过髂血管进入骨盆处，下部为输尿管入膀胱处（图19-3）。在输尿管进入膀胱处，男性有输精管与之交叉跨过，女性有子宫动脉横过。输尿管血供来源很多，在一般情况下，纤维外膜不被剥脱，即使有长段的输尿管游离，亦不致发生缺血性坏死。输尿管是一条具有弹性的肌性管道，有一定的收缩和扩张性。当有结石移行至输尿管时，可引起输尿管痉挛性收缩而引起肾绞痛症状。 图19-2　左肾纵切面图 图19-3　输尿管解剖及生理狭窄 （3）膀胱　膀胱位于盆腔前部，为腹膜外器官，其形态与位置随容量而变化，成人正常容量为300～500mL。膀胱顶部及上部有腹膜覆盖，充盈时腹膜随膀胱上升，前壁即形成无腹膜区。因此，在尿潴留时行耻骨上膀胱穿刺不会误伤腹腔脏器。膀胱肌层由纵横交错的三层肌纤维构成，称逼尿肌。各层肌肉在膀胱和尿道相连处增厚，称尿道内括约肌，该处又称膀胱颈。膀胱腔内有许多重要标志（图19-4）。膀胱的血供十分丰富。膀胱的贮尿与排尿由交感、副交感神经和脊神经分别管理，共同参与膀胱生理性排尿活动。 图19-4　膀胱腔内标志（女性） （4）尿道　男性尿道是排尿、排精的同一通道，起自膀胱尿道内口，贯穿前列腺、尿生殖膈，止于阴茎的尿道外口，全长16～22cm，分为三部：尿道前列腺部长约3cm，周围有前列腺、精阜和射精管；尿道膜部长仅1cm，有尿道外括约肌围绕，是尿道最狭窄部位；尿道海绵体部长约15cm，膜部以下至阴茎根部的一段尿道又称尿道球部。全程均由尿道海绵体包绕，阴茎松弛时呈“S”形，阴茎勃起时呈“L”形。临床上以尿道外括约肌为界，分成前尿道与后尿道。女性尿道是单一的尿路通道，直而短，全长3～4.5cm。 （5）前列腺　形态为扁平栗子状，横径约4cm，纵径约3cm，前后径约2cm，重约20g。其共分5叶，即前叶、中叶、后叶和两个侧叶。前列腺中叶及两个侧叶肥大，均可压迫尿道引起尿潴留。膀胱下动脉分支由腺体侧面5、7点钟部位进入腺体，手术治疗时应特别注意此两点的出血。前列腺距肛缘4～5cm，可经直肠指诊触及，其正中有一纵行浅沟称中央沟，前列腺增生时该沟会变浅或消失。 （6）睾丸、附睾　睾丸左右各一，呈卵圆形，表面光滑，长4～5cm，厚3～4cm，重15g左右，分别由精索悬吊于阴囊内。睾丸外层为白膜。睾丸内含有很多曲细精管，在其后上汇合成由12～15个输出管组成的睾丸网；输出管最后合而为一，离开睾丸即成附睾管，此管长约6cm，在睾丸之后盘曲而成附睾，上端是附睾头，下端是附睾尾，中间狭长部分称附睾体。附睾尾部以后变直而成输精管。腹主动脉分出的睾丸动脉供应睾丸和附睾的血运。右侧精索内静脉汇入下腔静脉；左侧精索内静脉接近直角汇入左肾静脉而易引起曲张。 （7）输精管、精囊　输精管在精索后方入腹股沟管至盆腔，经膀胱与输尿管之间向内下方斜行，近正中线处与精囊相接。输精管全长约45cm，直径2～3mm，管壁厚，触之呈坚实的圆索状。 精囊为输精管发出的盲囊，为成对梭形体，以倒“八”字形紧贴膀胱底、腹膜与输精管壶腹的外侧，长约5cm，宽约1.2cm。精囊与输精管在前列腺底侧汇合成约2cm长的射精管，开口于精阜而与后尿道相通。精囊肿大时，直肠指诊可触及。 （8）阴茎　由根部、体部与头部组成，长7～9cm。头部与体部交界处较细，通常称冠状沟。阴茎由两条阴茎海绵体和1条尿道海绵体组成。尿道海绵体末端扩大部分称龟头，其腹侧有尿道开口。阴茎皮肤