抗心律失常药本科药理学.docxVIP

第二十六章抗心律失常药 心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏搏动的频率或（和）节律异常。心律正常时心脏协调而有规律地收缩、舒张，顺利地完成泵血功能。心律失常时心脏泵血功能受损，影响全身器官的供血，某些类型的心律失常，如心室颤动，会危及生命，必须及时纠正。临床上心律失常可分为缓慢型和快速型两类。缓慢型心律失常主要有窦性心动过缓、房室传导阻滞等。快速型心律失常主要包括室上性快速型心律失常（窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速等）和室性快速型心律失常（室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动等）。心律失常的治疗方式有药物治疗和非药物治疗（起搏器、电复律、导管消融和手术等）两种。缓慢型心律失常常用异丙肾上腺素和阿托品等药物来进行治疗，本章介绍的是治疗快速型心律失常的药物。药物治疗在抗心律失常方面发挥着重要作用，但抗心律失常药又存在致心律失常的副作用。要正确合理地应用抗心律失常药，必须掌握心脏电生理特征、心律失常发生机制和药物作用机制。 第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理 1.心肌细胞膜电位 心肌细胞在静息状态时，细胞膜两侧处于内负外正的极化状态，此电位差称为静息膜电位。当心肌细胞受刺激而兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位（action potential，AP）。按其发生顺序，AP分为不同的时相，如快反应细胞（心房肌、心室肌、浦肯野纤维）的AP分为5个时相（图26-1）：0相为快速除极期，是Na + 快速内流所致。1相为快速复极初期，由K + 短暂外流所致。2相为缓慢复极期，由Ca 2+ 及少量Na + 经慢通道内流与K + 外流所致，此相的复极缓慢，图形较平坦，又称平台期。3相为快速复极末期，由大量K + 快速外流所致。0相到3相的时程称为动作电位时程（action potential duration，APD）。4相为静息期，非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律细胞则为自发性舒张期除极，是特殊Na + 内流所致。 img 图26-1　心室肌细胞动作电位示意图 2.自律性 窦房结、房室结和浦肯野纤维细胞在没有外来刺激的作用下，自发地发生节律性兴奋的特性称为自律性。自律细胞在复极达到最大舒张电位（maximum diastolic potential，MDP）后，立即开始自动缓慢除极，当达到阈电位时，引起动作电位再次发生。快反应细胞的自动除极主要由Na + 内流引起，慢反应细胞则由Ca 2+ 内流引起。影响自律性的因素主要是4相自动除极的速率。自动除极的速率快，达到阈电位的时间短，单位时间内发生兴奋的次数多，自律性就高；反之则自律性低。影响自律性的因素还有阈电位与MDP之间的差距，该差距减小，自律性就增高；反之降低。 3.膜反应性和传导速度 膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相除极化最大速率 V max 之间的关系，是决定传导速度的重要因素。一般膜电位越大，0相除极上升速率越快，动作电位振幅越大，兴奋的传导则越快；反之则传导减慢。 4.快反应和慢反应电活动 心脏工作肌和传导系统的静息膜电位负值较大，除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极化主要由Na + 内流引起。窦房结和房室结细胞的膜电位负值较小，除极慢，传导速度也慢，呈慢反应电活动，其除极化主要由Ca 2+ 内流引起。心肌病变时，由于缺血、缺氧等使膜电位减小，快反应细胞也呈现出慢反应电活动。 5.兴奋性与有效不应期 兴奋性是指细胞受到刺激后产生动作电位的能力，受静息膜电位水平、阈电位以及有效不应期的影响。复极过程中膜电位恢复到-60～-50mV时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从0相除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（effective refractory period，ERP），反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间。此段时间内心肌细胞对刺激不起反应，或虽产生兴奋，但兴奋并不向周围扩布。ERP的时间长短一般与APD长短变化相适应，但程度有所不同（以ERP/APD比值表示），如ERP的延长程度大于APD，即ERP/APD的比值加大，心肌在一个动作电位时程中不起反应的时间相对较长，则兴奋性降低，不易发生快速型心律失常。 二、心律失常的发生机制 窦房结是心脏的正常起搏点，窦房结的兴奋沿着正常传导通路依次传导下行，直至整个心脏兴奋，完成一次正常的心脏节律。当冲动形成障碍及冲动传导障碍或二者兼有，就会产生心律失常。 （一）冲动形成障碍 1.自律性增高 窦房结、心房传导系统、房室结、浦氏纤维均为自律细胞，其中窦房结为正常起搏点。正常人在安静状态下，窦房结有规律地发出60～100次/分的冲动，产生正常窦性心律。当窦房结自律性异常增高、减低或不规则时，即可分别产生窦性心动过速、窦性心动过缓或窦