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第十二章全身麻醉药 全身麻醉药（general anaesthetics），是一类能引起中枢神经系统广泛抑制，导致意识、感觉特别是痛觉暂时消失的药物，主要用于手术麻醉。理想的全身麻醉药应具有麻醉诱导期短，停药后麻醉恢复期平稳、快速，麻醉深度易控制，无明显局部刺激和其他不良反应，安全范围大等特点。全身麻醉药根据给药途径的不同分为吸入性麻醉药（inhalation anesthetics）和静脉麻醉药（intravenous anesthetics）。 传统的麻醉分期根据乙醚的作用划分，包括镇痛期、兴奋期、外科麻醉期和延髓麻醉期。目前普遍使用作用发生快的非乙醚吸入麻醉药，采用气管插管和呼吸肌控制呼吸，术前、术中使用多种麻醉辅助药，静脉麻醉药与吸入麻醉药联合使用等，以达到较为理想的麻醉程度。因此，传统的麻醉分期指征变得模糊。 第一节 吸入性麻醉药 吸入性麻醉药是一类经呼吸道吸入、通过肺泡毛细血管入血而产生全身麻醉作用的药物。常用的吸入性麻醉药多数是化学性质稳定的挥发性液体或气体。 【体内过程】 吸入性麻醉药经肺泡吸收入血而到达脑组织。影响吸入性麻醉药吸收和分布的主要因素有药物的脂溶性、肺通气量、吸入气体内药物浓度、血/气分配系数、脑/血分配系数等。药物脂溶性越高、肺通气量越大、吸入气体内药物浓度越高、血/气分配系数越高时，药物的吸收速率就越快。通常以最小肺泡浓度（minimal alveolar concentration，MAC）来反映吸入性麻醉药的作用强度。MAC数值越小，表示该药麻醉作用越强。血/气分配系数是血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达平衡时的比值。该系数大，诱导缓慢，苏醒期较长。脑/血分配系数可反映吸入性麻醉药与脑组织的亲和力，该系数是指脑中药物浓度与血中药物浓度达到平衡时的比值。该系数越大时，药物愈易进入脑组织，麻醉作用也愈强。 吸入性麻醉药主要通过气体交换以原形从肺泡排出而被消除，也有一部分经肝脏的代谢而消除。血/气分配系数、脑/血分配系数对药物消除的影响与吸收和分布过程刚好相反，这些系数数值越小的药物，消除越快。吸入性麻醉药的特性见表12-1。 表12-1　吸入性麻醉药的特性比较 img 【作用机制】 吸入性麻醉药的作用机制尚未完全阐明。早期的脂溶性假说认为，吸入性麻醉药的麻醉强度与脂溶性高低呈正相关。吸入性麻醉药进入中枢神经系统神经细胞膜的脂质层内，药物分子与蛋白质分子的疏水部分相结合，扰乱了双层脂质分子排列，使膜蛋白变构，阻断了神经冲动的传递，造成中枢神经系统广泛抑制，导致全身麻醉。近年的配体门控离子通道假说认为，绝大多数吸入性麻醉药可干扰神经细胞膜配体门控离子通道的功能，如GABA A 受体和N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体等，增强抑制性突触传递功能和（或）抑制兴奋性突触传递功能，使神经细胞膜超极化而产生中枢神经系统的广泛抑制作用，导致全身麻醉。 【常用药物】 目前临床上常用的吸入性麻醉药有异氟烷（isoflurane）、恩氟烷（enflurane）、地氟烷（desflurane）、七氟烷（sevoflurane）及氧化亚氮（nitrous oxide）等。 异氟烷和恩氟烷 异氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane）互为同分异构体。和氟烷相比，其麻醉效价强度虽稍低，但理化性质稳定、血气分配系数低，麻醉诱导期平稳快速，麻醉深度易于调整；不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；肌肉松弛作用明显。两药体内代谢量远低于氟烷，肝肾毒性小。异氟烷的心血管不良反应小，但刺激性较强，可致咳嗽、分泌物增加和喉头痉挛等。恩氟烷浓度过高或过度通气时可致惊厥，有癫痫病史者禁用。目前广泛用于麻醉诱导和维持。 氧化亚氮 氧化亚氮（nitrous oxide），又称笑气。为液体吸入麻醉剂，性质稳定、不燃不爆，体内几乎不代谢；麻醉效价强度低，但镇痛作用较强，20%吸入即有镇痛作用。其安全性高，如无缺氧，吸入数小时几乎没有毒性。作为麻醉辅助药，应用该药时，患者感觉舒适、愉快。与其他吸入麻醉剂合用可减少后者用量，从而减轻后者不良反应。还用于牙科和产科镇痛。 第二节 静脉麻醉药 静脉麻醉药（intravenous anesthetics）是将麻醉药以缓慢静脉注射或滴注的方式输入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。由于本类药物直接进入血液循环，因此麻醉速度比吸入麻醉药快，药物从注射部位到达脑内即产生麻醉。 静脉麻醉药与吸入麻醉药相比，主要优点为：操作简便、不需要特殊设备；麻醉诱导迅速、苏醒快，适合诱导麻醉；无易燃、易爆和手术室污染；单用或与阿片类、氧化亚氮合用于短期完成的手术等。主要缺点是：麻醉深度不易掌握、镇痛作用较差、肌松作用较差、排出较慢、剂量较难掌握，麻醉深度不易控制，临床使用受限。患者可能存在反