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第十八章腹外疝 第一节 概述 腹腔内脏器或组织连同壁腹膜，经由先天性或后天性形成的腹壁薄弱区或孔隙区向体表突出形成的囊性包块，称腹外疝或腹壁疝。包括腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝和腰疝，是外科常见疾病之一。 【病因】 1.腹壁强度降低 是腹外疝发生的基础，包括两个方面： （1）先天性　常见于某些器官在胚胎期及发育期穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿出腹股沟管、股动静脉穿出股管、腹膜鞘状突未闭、腹白线发育不良等。 （2）后天性　常见于手术切口愈合不良、腹壁外伤、感染所致的腹壁缺损，以及老年体弱、长期吸烟史、肥胖等造成的肌肉萎缩等。 2.腹内压力增高 是腹外疝发生的诱因，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、腹水、婴儿经常啼哭等。 【疝的解剖】 典型的腹外疝由四部分组成。 1.疝环 是疝突出体表的门户，故又称疝门。疝的命名是根据疝环所在的部位而定，如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。 2.疝囊 是壁腹膜经疝环向外突出的囊袋，其形状多为梨形、半球形或锥体形，由疝颈、疝体、疝底三部分组成。比较狭窄的与腹腔相通的部分为疝颈；其扩大部分为疝体；疝囊最底的部分为疝底。 3.疝内容物 是突入疝内的脏器或组织，可因疝所在部位的腹内脏器或组织的移动程度而有所不同，临床上以小肠、大网膜最为常见，阑尾、乙状结肠、膀胱也可进入疝囊，但较少见。 4.疝外被盖 是疝囊以外的各层腹壁组织，根据部位的解剖结构，可为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤等。 【临床分型】 根据不同的病理发展阶段，临床可分为四种类型。 1.易复性疝 指疝内容物很容易回入腹腔的疝。其疝内容物常在患者站立、劳动、咳嗽等腹内压力增高时突出，而平卧或用手向腹腔推送时，疝内容物即可回纳到腹腔。 2.难复性疝 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因。这种疝的内容物多数是大网膜。此外，有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用，也常难以回纳。另有少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合处极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分（图18-1）。这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。 图18-1　逆行性嵌顿疝示意图 3.嵌顿性疝 指疝囊颈较小而腹内压骤然升高，腹腔脏器或组织强行扩张疝颈部而进入疝囊，随即疝颈弹性收缩，疝内容物被卡住而不能回纳入腹腔的疝，临床也称作箍闭性疝。 4.绞窄性疝 指嵌顿性疝未能及时处理，疝内容物发生血循环障碍甚至坏死的疝。内容物如为肠管，晚期可出现肠管坏死穿孔，肠内容物外溢，形成疝内积脓，严重时浸润疝被盖各层，发展成急性蜂窝组织炎，也可自行穿破形成粪瘘。有少数因穿孔肠管回纳腹腔引起急性弥漫性腹膜炎。因此对于疝内容物是肠管的患者而言，其嵌顿和绞窄只是不同发展阶段的病理过程，临床很难完全区分，但两者的处理与结局不同，故应及早诊断、及时处理。 肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠梗阻。但有时嵌顿物为部分肠壁，系膜侧肠壁并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝（图18-2）。如嵌顿的是小肠憩室（通常是Meckel憩室）则称为Litter疝。嵌顿物多为一段肠管，有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，形如W，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿疝或Maydl疝（图18-3）。因为逆行嵌顿一旦发生绞窄，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢亦可坏死，甚至有时疝囊内的肠管尚成活，而腹腔内的肠袢已发生坏死。所以，在手术处理嵌顿或绞窄性疝时，应准确判断肠管活力，特别应警惕有无逆行性嵌顿，术中必须把有关肠袢牵出检查，以防隐匿于腹腔内的坏死肠袢被遗漏。如嵌顿内容物是阑尾则称为Amyand疝，因阑尾可并发炎症坏死化脓而影响修补。 图18-2　滑动性疝（右侧盲肠） 图18-3　肠管壁疝示意图 【治疗】 1.手术治疗原则 除新生儿先天性腹股沟斜疝外，其他腹外疝只有通过手术才能治愈。因此，对所有腹外疝，只要无手术禁忌证，均应及早手术治疗。 （1）对嵌顿性和绞窄性腹外疝，原则上均应急诊手术治疗。其术式与一般疝处理相同，但要特别注意以下事项：①切开疝囊前保护切口，以防止囊内渗液污染；②充分松解绞窄环，在扩大绞窄环时勿损伤腹壁下血管；③详细检查疝内容物，判断肠管生命力，若疑有坏死者，可用温盐水纱布热敷肠管，或以0.5%普鲁卡因封闭相关肠系膜根部，如发紫肠管变为红润色，且有蠕动，肠系膜动脉搏动恢复，证明肠管尚有生命力，可送回腹腔；如肠管已坏死，视患者情况，行坏死段肠切除或外置造瘘，以解除肠梗阻，1～2周后再行二