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第十三章甲状腺疾病 第一节概述 甲状腺疾病（thyroid disease）包括甲状腺发育异常（甲状腺缺如、异位甲状腺、甲状舌管囊肿），急性、亚急性、慢性甲状腺炎，毒性（有甲状腺功能亢进症状）及非毒性（无甲状腺功能亢进症状）甲状腺肿和甲状腺肿瘤。临床特点是在喉结两侧出现漫肿或肿块，皮色多数不变，随吞咽而上下移动。甲状腺疾病属中医学“瘿”的范畴。 【解剖生理】 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左、右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一椎体叶，可借纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。峡部一般位于第2～4气管软骨的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5～6气管环，但有人可达胸骨上窝甚至伸向胸骨柄后方，此时称胸骨后甲状腺，当此类甲状腺因疾病引起肿大时，可导致气管受压，出现呼吸困难。甲状腺由两层被膜包裹，内层被膜称甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体并形成纤维束伸入到腺体实质内；外层被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上，实际上该膜不完全包被甲状腺，尤其在与气管接触处没有该被膜。由于外层被膜易于剥离，因此又称甲状腺外科被膜，两层膜间有疏松的结缔组织及甲状腺的动、静脉及淋巴、神经和甲状旁腺，手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。颈前由浅至深有皮肤、浅筋膜、深筋膜、蜂窝组织、甲状腺、气管前筋膜、气管、食管（图13-1）。成人甲状腺约重30g。正常情况下，颈部检查时不容易看到或摸到甲状腺。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此吞咽时甲状腺亦随之而上下移动，临床上常以此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。 图13-1　颈部横切面 1.肩胛舌骨肌　2.甲状腺　3.迷走神经　4.食管　5.颈椎　6.皮肤　7.气管　8.颈浅筋膜　9.胸骨舌骨肌　10.胸骨甲状肌　11.胸锁乳突肌　12.颈内静脉　13.颈总动脉　14.交感神经 甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺上、下动脉的分支之间，以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合、沟通（图13-2），故在手术时虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，甲状腺残留部分仍有血液供应。甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉，其中甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液流入无名静脉。 图13-2　甲状腺血液供应 甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。颈部淋巴结分七区（图13-3）：①Ⅰ区：颏下区和颌下区淋巴结，下以二腹肌前腹为界，上以下颌骨为界。②Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组，上以二腹肌后腹为界，下以舌骨为界，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳头肌后缘。③Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌下腹与颈内静脉交叉处。④Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌下腹到锁骨上。⑤Ⅴ区：颈后三角区，后界为斜方肌，前界为胸锁乳头肌后缘，下界为锁骨。⑥Ⅵ区：（中央组）上自舌骨，下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁和气管前，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结等。⑦Ⅶ区：胸骨上凹至前上纵隔淋巴结。 图13-3　颈淋巴结分区 声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过，手术处理甲状腺下动脉时应远离腺体背面结扎，以防损伤喉返神经。喉上神经亦来自迷走神经，分为内支和外支，内支（感觉支）分布在喉黏膜上，外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近同行，支配环甲肌，使声带紧张。结扎甲状腺上动脉时，应紧靠腺体结扎，切忌大块结扎，以防损伤喉上神经。 甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素分四碘甲状腺原氨酸（T 4 ）和三碘甲状腺原氨酸（T 3 ）两种，与体内的甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺的结构单位滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为T 4 ，10%为T 3 。甲状腺素的主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化。此作用与机体的年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大，胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆，同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。T 3 作用于垂体细胞，可使生长激素分泌增加，还使已释放的生长激素发挥最大的生理效应。 甲状腺功能与人体各器官系统的活动和外部环境互相联系。主要调节的机制包括下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。首先甲状腺素的产生和分泌需要垂体前叶分泌的促甲状腺素（TSH）。TSH直接刺激和加速甲状腺分泌和促进甲状腺素合成，而甲状腺素的释放又对TSH起反馈性抑制作用。例如人体在活动或因外部环境变化，甲状腺素的需要量激增时