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第十二章急腹症 第一节 概述 急腹症（acute abdomen）是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。一旦延误诊断，或治疗不当，将给患者带来严重危害，甚至死亡，因此应引起高度重视。 【病因】 1.内因 内因是急腹症发生的内在依据。它与机体内各组织器官的机能、代谢、结构的特性有关，也受遗传和体质等因素的影响。 （1）解剖结构的特点　如阑尾是一个内腔狭窄的盲管，易被粪石梗阻而引起急性阑尾炎；小肠有旋转活动度大的特点，故容易发生扭转；由于胰管和胆管的“共同通道”，使胰腺容易遭受胆汁逆流的损害；腹腔实质性器官血管丰富且质地较脆，受伤后易发生破裂及出血。 （2）生理功能失调　如胃酸降低可使原来寄居于小肠中下段的蛔虫迁居到上消化道，从而容易发生胆道蛔虫病；胆道收缩与胆总管括约肌的舒张功能发生紊乱可产生胆绞痛；肠管的运动障碍容易发生肠梗阻。 （3）代谢功能的紊乱　如胆石症的形成与胆汁成分的改变有关；含酶消化液的活化可引起胰腺的自身消化。 （4）免疫抗病机能的强弱　非特异性免疫机能的强弱与炎症性急腹症的发生、发展及预后有着密切的关系。 （5）精神状态和体质类型　如具有乐观的性格、神经类型较稳定及体质比较壮实的患者，病情易于控制，相反则容易发展。 2.外因 外因是指导致急腹症发生的机体外部因素，即致病因子。 （1）机械性创伤　如外伤可致腹内脏器破裂或出血；某些机械刺激（如洗胃、内镜检查）可致胃、十二指肠、结肠穿孔等。 （2）饮食因素　由于饮食不节而诱发的急腹症比较常见。如暴饮暴食可以成为溃疡病急性穿孔的诱发因素；饮酒和高脂肪饮食可诱发胆绞痛或急性胰腺炎；饱餐后从事过强的体力劳动可引起肠扭转等。 （3）病原感染　微生物、寄生虫的感染是急腹症较常见的致病因素。如炎症性急腹症常是致病细菌感染引起；胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻是蛔虫所致。 （4）寒温不适　如气候骤变、过食生冷可诱发胆绞痛、肠绞痛、溃疡病等。 （5）其他　如异物、结石、粪块、药物、精神刺激等都可成为急腹症的致病因素。 外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因起作用。急腹症的发生常是内、外多种因素综合作用的结果。外界致病因子作用于机体后，只有当机体内在的调节功能以及抗病机能发生障碍时，才能发挥其致病作用。但当刺激过强，损伤力过大，超过机体所能抗御的范围时，外因对疾病的发生往往又有着决定性意义。因此，对待各种不同的急腹症，应该深入探讨致病因素是如何通过机体而使内在矛盾激化的。 【病理】 常见急腹症的基本病理变化可归纳为五类，即功能障碍、炎症、穿孔、梗阻与出血。 1.功能障碍 指神经-体液调节失常而出现的脏器功能紊乱，临床上表现为急性腹痛，但往往查不到形态学的改变，但病程发展可以转化为器质性病变。临床上常因精神刺激、寒温不适、饮食不调等引起调节机能的障碍，致胆道运动及胃肠道收缩与舒张功能的失调，出现胆绞痛、肠绞痛、腹胀、呕吐、腹泻、消化不良等症状。 2.炎症 当腹内脏器受到细菌感染而发生炎症时，除有红、肿、热、痛及功能障碍外，还可出现发热、白细胞计数增高及随之而来的系统功能的变化。炎症按渗出物的特性和累及组织的深浅可分为三类： （1）黏液性炎症　炎症局限于黏膜，黏膜充血、水肿、炎性细胞浸润、分泌增加，全身反应较轻。 （2）化脓性炎症　多由化脓性细菌引起，炎症区有大量中性粒细胞浸润、组织变性及坏死明显，坏死组织和细菌崩解产物与中性粒细胞汇集形成脓液。由于外观呈蜂窝组织样，容易使炎症扩散，故亦称为蜂窝组织炎。全身中毒反应往往较重，可出现各种不同的并发症。 （3）坏疽性炎症　由于局部血运严重障碍而导致组织坏死。在炎症性急腹症中，此类病变容易造成组织穿孔、炎症扩散而致弥漫性腹膜炎，或可因炎症局部纤维化粘连而形成局限性腹膜炎或腹腔脓肿。全身中毒反应严重，甚至可出现感染性休克。 3.穿孔 常是空腔脏器原有病变恶化的结果，也可由于受到外界致病因子的刺激而诱发，或受到强大的外力作用而发生。急腹症中常见的有急性胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔及肠穿孔等。穿孔发生后机体通常有抗御穿孔和进行修复的内在功能，如大网膜的覆盖、周围组织的粘连及创面肉芽组织生长等。穿孔对机体的影响不仅与机体的抗病力强弱有关，还与原发病的性质、穿孔的大小、流出物的量、化学性质及病原微生物的毒力等因素有关。部分可自愈，有的需要手术修补穿孔，有的可形成脓肿、内瘘或导致严重的弥漫性腹膜炎。 4.梗阻 指空腔器官及管道系统内容物运行发生障碍。急腹症中以梗阻为主要病理变化的疾病有肠梗阻、阑尾炎、胆道梗阻、胰管梗阻和尿路梗阻等。 （1）梗阻产生的原因　①神经-体液调节紊乱，管道某处强烈痉挛或过度弛缓；②管壁因炎症、水肿、增生或肿瘤而增厚；③管腔内结石、粪块、寄生虫、