外科学肠炎性疾病的外科治疗讲稿.docxVIP

第十七章肠炎性疾病的外科治疗 肠炎性疾病是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称。如感染性肠炎、出血性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎和慢性非特异性肠炎等，均属于肠炎性疾病范畴。患有肠炎性疾病的部分患者因内科治疗难以控制或因出现并发症而需外科处理。本章介绍三种外科常见的肠炎性疾病。 第一节 克罗恩病 克罗恩病（crohn disease，CD）又称局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本病西方国家发病率高，我国发病率逐年上升，发病以年轻患者居多，男性略高于女性，但任何年龄均可发病。 【病因】 至今仍不完全清楚，各种病因学说涉及食物、细菌、化学物质、损伤、供血不足，甚至精神心理因素等，但均未得到证实。 【病理】 克罗恩病可累及消化道的任何部分，远端回肠受累较常见，同时累及回肠与结肠者次之。病理特点是全肠壁炎，节段性或跳跃性分布，病变肠段间有正常肠管，病变肠段伴有肠系膜炎症、水肿、淋巴结增生。 1.急性期 肠壁呈急性充血、水肿，肠管增粗，浆膜面可见纤维素渗出，重者可致不完全性肠梗阻。病变早期黏膜可见针头状或圆形浅表溃疡，不连续，呈匍行性，较大溃疡边界清、基底白色，如鹅口疮样。溃疡多位于肠系膜侧。 2.亚急性期 除急性期表现外，纤维组织增生明显。由上皮样细胞和巨细胞组成肉芽肿，中心无干酪样坏死，易与结核性肉芽肿相区别，可见于肠壁全层，以黏膜下层和浆膜层最易出现。 3.慢性期 黏膜下层有大量肉芽组织增生，肠壁明显增厚、变硬，肠腔狭窄，狭窄可单个或多个不等。黏膜层的溃疡进一步发展，可形成狭长而深入肠壁的纵行溃疡，形成克罗恩病的一个重要特征——裂沟，纵行溃疡间相互交错，及溃疡愈合后瘢痕收缩，使局部凸凹不平，不平的黏膜呈结节状隆起如铺路石状。黏膜下层由于血管、淋巴管扩张，以及水肿、胶原纤维大量增加和炎细胞浸润而增宽。 随病变的发展，肠腔因纤维等组织增生和瘢痕收缩，发生肠管狭窄，可发生肠梗阻。裂沟状溃疡深达黏膜下层，有时可达浆膜层，可形成壁内脓肿，穿透肠壁可形成内瘘或外瘘。 【临床表现】 本病起病隐匿，缓慢渐进，慢性病程，活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。 1.主要症状与体征 （1）腹痛　80%以上的患者以腹痛为初始症状就诊，常发部位是下腹部与脐周，以右下腹多见，多呈痉挛性疼痛，伴局部压痛。 （2）腹泻　70%～90%的患者出现间歇性腹泻，多无黏液及脓血。侵及结肠时可出现便鲜血，量较少，直肠病变的患者排便时有里急后重感，也可与便秘交替。 （3）腹部包块　约1/3的患者于右下腹及脐周可触及包块，为肠壁增厚、粘连，肠系膜淋巴结肿大，或因内瘘、脓肿形成后为网膜包裹所致。 （4）其他表现　占5%～40%，有间歇性低热，或中等度热，部分患者以肛周疾病为首诊，亦可有恶心、呕吐、消瘦乏力、营养不良、贫血、腹胀、食欲不振、便血等。 2.肠外表现 克罗恩病有很多的肠外表现，如关节炎、结节性红斑、荨麻疹、坏疽性脓皮病、强直性脊柱炎、虹膜睫状体炎、角膜溃疡、鹅口疮样口腔溃疡和舌炎、骨质疏松或骨软化、杵状指等。 3.实验室检查 ①血象检查多有贫血、低蛋白血症，活动期白细胞计数升高，血沉加快。②粪便检查可见红、白细胞，大便潜血试验阳性。③血生化检查白蛋白降低，α 1 和α 2 球蛋白升高，血离子可下降，血浆凝血酶原时间延长，血清IgA升高者提示预后良好。 4.X线检查 主要采用胃肠钡餐造影，包括口服钡剂、钡剂灌肠及小肠插管低张气钡造影，对克罗恩病诊断很有意义。本病的X线检查特征是：①肠管狭窄，X线片上呈线样征，长短不一，宽窄不等。②病变肠段间有正常肠曲，病变肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹陷，相对侧肠轮廓外膨，并有囊带状轮廓。③黏膜皱襞增粗、紊乱，呈多发结节样切迹，呈鹅卵石样改变。④病变严重者可发现肠道的内瘘或外瘘钡影。 5.内镜和活组织检查 内镜检查有助于发现微小及各期病变，并可同时做活检，可见到纵行的裂隙状溃疡，周围黏膜正常或呈鹅卵石样不平，肠袋消失，肠腔狭窄，假息肉形成，病灶呈跳跃分布。黏膜活检可发现黏膜下微小型肉芽肿，黏膜下大量淋巴细胞、浆细胞及弥漫性网织细胞浸润，如为非干酪样肉芽肿，则有助于诊断。 6.CT扫描 可同时观察整个肠道及其周围组织的病变情况，尤其对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。 【诊断与鉴别诊断】 本病诊断有赖于临床表现、病理、肠镜及X线检查的综合分析。克罗恩病有终生复发倾向，急性表现为急腹症，重症患者迁延不愈。 克罗恩病应与溃疡性结肠炎和肠结核等相鉴别。少数克罗恩病患者发病较急，需与急性阑尾炎相鉴别，急性阑尾炎一般既往无反复低热、腹泻史，且发病急，病程短，血白细胞计数增高显著，右下腹痛比较严重，压痛及肌紧张更明显。 【治疗】 由于克罗恩病病因不明，目前无根治疗法，症状较轻者目前仍主张以内科治疗为主，必要时手术治疗