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糖尿病视网膜病变的病因病机及诊治 糖尿病性障碍（ri）是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是导致盲目症盾的重要原因。在美国糖尿病病人发生失明的危险性是普通人群的25倍,北京协和医院对662例糖尿病病人进行了眼部系统检查,DR的患病率为51.3%。现代医学对DR的治疗,一般认为单纯性DR主要是全身治疗,用药物和饮食疗法严格控制血糖,如进入增殖性DR必须考虑局部治疗,如激光治疗、玻璃体切除术等。总之,目前西医治疗DR的手段欠丰富,总体疗效不够理想。而中医对DR也早有认识,如《河间六书》提出,“消渴”一证可“变为雀目与障”,并且前人在治疗此证方面积累了丰富的经验。近10多年来,运用中医药治疗糖尿病性视网膜病变做了大量的临床与实验性研究工作,颇具开创性,也积累了很多经验,现结合临床体会提出几点建议,供同道讨论和进一步开展深入的研究工作。 1 关于dr的分型与治 文献报道对DR病因病机的认识基本一致。先天禀赋不足,后天调养失调,导致肝肾阴虚(肺胃津亏),阴亏燥热,耗精灼液,血稠成瘀,脉络不通,精气不能上荣于目而致。气阴亏虚是本(可病及五脏),气滞血瘀是标,二者交互影响,错综复杂,其变化或气虚血瘀,或痰湿内生,或气虚及阳,或阴虚血枯,或血热妄行。临床辨病与辨证相结合,眼底检查与中医脉证相互参照综合辨证,已成为大家的共识。 临床辨证分型和治法,众说纷纭,难以总结归纳,如李荣珍等将DR分为气阴两虚、阴阳两虚、肺热伤津、阴虚燥热四型;刘静分为五型:气血亏虚,阴损火旺,肝肾阴虚,脾肾阳虚,痰热上扰;屈进学等分为三型:肺胃郁滞,肾阴亏虚,气血两虚;金宝良又将其分为八型:气虚血瘀,胃阴不足,肾阴不足,肝血不足,肝经湿热,肝气郁滞,肝阳上亢,胃火炽盛,并认为各型均有瘀血阻滞。然而,作为科学研究的可比性及重复性和循证医学的要求,应抓住主要的因果关系和变化条件先行设计研究,制定相应的统一参照标准,积累了大量的重复数据和证据,得出实证性的结论(医学研究的结论不能是思辨性的,个案和小样本的经验也不足以得出指导性的结论),然后进一步研究次要的因果关系和影响条件(临床辨证或随证加减)。如此也便于相互交流,集中人力物力,促进研究的逐步深入和突破。比如方法上可进行地区、省或全国性的大协作,前瞻性地制定DR辨证分型大类,各型辨证标准和治法。内容上根据DR基本病机和文献报道,似可分为气阴两虚、阴虚内热两大基本证型,各型均兼有气滞血瘀;辨证加减可有气阴两虚兼痰湿或阳虚,阴虚内热兼血虚或血热妄行等等,而制定相应的治疗大法。 2 分类综合、评估提高和逐步深入的标准 文献报道DR分型各异,治疗方药组合(大小复方、单方、验方等)更是千变万化,难于分类综合、总结提高和逐步深入。通过试从单味中药在方药组合中的使用情况进行综述,以便在上述提出的分型和治法的基础上进行组方和单味药研究时参考,也可供临床用药时参考。 2.1 名和使用频度 我们统计了近15年来文献报道的治疗糖尿病视网膜病变,包括单味和复方中出现的中药,累计每味中药使用的次数。列入统计文献共60篇,所使用的中药共189味,经排序处理,显示使用频率在10次以上的中药共40味,依次排列如下(药名和使用频度):生地(74次)、当归(66次)、丹参(64次)、黄芪(61次)、山药(59次)、茯苓(54次)、枸杞子(50次)、泽泻(45次)、丹皮(44次)、甘草(37次)、熟地(37次)、葛根(36次)、三七(36次)、山茱萸(35次)、元参(34次)、知母(34次)、菊花(33次)、赤芍(33次)、麦冬(29次)、白芍(27次)、桃仁(27次)、红花(27次)、川芎(24次)、白术(20次)、牛膝(19次)、栀子(19次)、地骨皮(18次)、天花粉(18次)、石决明(17次)、人参(16次)、黄精(16次)、沙参(16次)、昆布(15次)、白蒺藜(15次)、旱莲草(14次)、苍术(13次)、海藻(12次)、柴胡(12次)、枳壳(12次)。 2.2 视网膜病变的特殊治疗 考虑糖尿病视网膜病变的中医辨证施治,包括了糖尿病本病以及整体治疗和视网膜病变的特殊治疗,如此统计前者的中药使用频率相对会偏高。我们按药物的主治功能进行分类,统计与上述建议的DR基本病机,辨证分型和治法相关的各类中药,取各功能大类中药物使用频度排序的前6味,详见表1。 2.3 dr用药及随证叠加和可替换用药的药物 综合上述文献报道中单味中药的总使用频度和功能归类中的每味中药使用频度,结合DR基本病因病机,整理出DR基本辨证分型、治法和组方用药,包括主要的随证加减和可替换的同类中药,供同道参考。 2.3.1 糖尿病阴干虚虚标的辨证论治，以及肝肾阴虚肺胃肾补充肝肾清远养胃和阴虚干热的滋阴 阴阳两虚——滋阴温阳 2.3.2 降火营养血压病分型 阴虚血瘀+气虚(脾气虚兼湿痰,阳虚)—