纤维胃镜检查致结核性升主动脉瘤破裂致心包填塞死亡一例.docxVIP

纤维胃镜检查致结核性升主动脉瘤破裂致心包填塞死亡一例 胸动脉肿瘤是指胸动脉壁的中部有局部损伤和虚弱，在管腔压力的影响下，其外部肿胀和肿胀形成。最常见的病因是动脉粥样硬化, 其次是梅毒、感染和损伤等。由结核引起者较为罕见, 作者遇到1例在作纤维胃镜检查时因结核性升主动脉瘤破裂致心包填塞死亡案例, 报告如下。 1 解剖及病理诊断 简要案情 王某, 男, 47岁, 工人。1年前因发热、盗汗、乏力、咳嗽在某镇卫生院经X线胸透诊断为肺结核, 服用异烟肼、利福平药物治疗4个月, 后因肝功能损害而间断治疗。家庭成员无结核病史。某日上午8时王某因上腹痛在某市中心医院作纤维胃镜检查 (术前未作B超、胸透及心电图检查) , 当胃镜插到咽部时, 患者突然烦躁, 两眼上翻、凝视, 无呛咳, 立即抽出胃镜, 脉搏未扪及, 呼吸微弱, 随即呼吸心跳停止, 经抢救无效死亡。 尸体检验 尸长172cm, 发育正常, 营养中等。解剖见咽喉部轻度充血, 气管、支气管内无出血及异物。心包饱满膨隆, 心包腔内充满积血, 量约300ml, 心包表面充血、混浊, 有纤维素附着, 擦去纤维素可见大小不等的结核结节, 心包脏壁层有轻度粘连, 心包壁增厚至0.4cm。心脏大小正常, 心腔空虚, 各瓣膜未见异常。升主动脉增粗, 呈梭型膨大, 最大直径约14cm, 并有明显膨出区, 大小为14cm×10cm, 壁薄, 管壁粗糙, 外壁中段有2.8cm×0.4cm纵形破裂口, 与心包腔相通, 内壁中段有3.5cm×0.5cm纵形破裂口, 与外壁破裂口贯通, 破裂口有血液溢出。双肺表面密布灰白及灰黄色粟粒状结节, 并突出于肺膜表面;右肺上、中叶与胸膜粘连, 左肺上、中、下叶与胸膜及膈肌粘连;切面瘀血。胃窦见点状出血及糜烂。镜检见升主动脉瘤处部分平滑肌坏死、纤维化、黏液样变性, 中膜弹力纤维被破坏, 中膜及部分内膜可见多数中心坏死的融合性结核结节。升主动脉瘤破裂口周围外膜下及少部分中膜出血, 外膜下出血区周围见少量淋巴细胞浸润。双肺各切片均见多个散在的结核结节, 结节中心有不等的干酪样坏死, 周围有大量类上皮细胞聚集, 其间散在较多郎罕氏细胞, 并有较多淋巴细胞、少量浆细胞浸润, 结节间部分肺组织呈灶性肺不张和灶性肺气肿改变。心包膜纤维组织增生, 有较多淋巴细胞、浆细胞浸润, 可见大量干酪样坏死及少量类上皮细胞和个别郎罕氏细胞, 结核结节附近纤维肉芽组织中有灶性出血。病理诊断: (1) 结核性升主动脉瘤并破裂出血; (2) 双肺粟粒性肺结核; (3) 心包结核。 2 结核性动脉瘤 结核性升主动脉瘤较罕见, 国内曾有报道42例主动脉瘤中主动脉结核2例 (4.8%)。结核菌对动脉系统的影响大致分为两类:①感染结核菌后, 动脉产生自身免疫反应, 例如部分多发性大动脉炎及白塞氏病可能是结核菌感染的结果。②结核菌直接侵犯动脉, 引起动脉瘤及动脉炎。多数学者认为动脉结核主要是周围结核病变直接侵犯的结果, 因血行播散者很少。本病主要累及主动脉、颈动脉等大动脉。在动脉炎期间缺乏临床症状, 一旦形成动脉瘤则出现局部搏动性肿物, 除非同时有肺或肺外活动性结核病灶, 临床诊断较为困难, 主要依靠病理诊断。结核性动脉瘤一旦形成, 发展较为迅速, 容易破裂危及生命, 因此主张尽早手术, 减少死亡。 该例为中年人, 生前有肺结核病史, 发病症状不典型, 死亡突然, 且有明显的心衰症状。尸检证实为结核性升主动脉瘤, 同时有双肺粟粒性肺结核和心包结核。其升主动脉瘤的形成可能系升主动脉周围结核病灶 (心包结核、双肺粟粒性结核) 直接侵犯的结果。由于升主动脉邻近的结核病变波及到血管而发生血管周围病变。结核性肉芽组织先从升主动脉外膜发生, 病变逐渐向中膜至内膜侵入, 升主动脉管壁正常结构遭到破坏, 其管壁中层弹力纤维发生变性, 断裂或坏死, 丧失其坚韧弹性, 导致局部脆弱。在主动脉腔内高压的血流冲击下, 脆弱部位逐渐向外膨胀、突出而形成升主动脉瘤。此次纤维胃镜检查时胃镜仅达咽部, 胃管刺激咽喉部引起交感神经兴奋, 使心率加快, 血压升高;纤维镜刺激咽喉部出现恶心、呕吐, 胸腹压升高。患者在检查时由于主动脉腔内高压的血流冲击薄弱的管壁和胸腹压升高对升主动脉的外在压力, 两种因素的作用引发瘤体破裂, 破裂口位于心包腔内, 血液进入心包腔, 致心包填塞而猝死。纤维胃镜检查仅为发生死亡诱因, 并非纤维胃镜检查直接致结核性动脉瘤破裂。