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老年痴呆患者脑梗死致妄40例临床分析 癫痫和傲慢通常出现在老年人身上。很难区分。当老年人受到灵活的虐待时，很难区分，临床上容易忽视。Inouye认为,谵妄与痴呆具有高度相关性,但人们尚未很好地检验其相互关系的本质,虽然两者因果关系不明确,但对其交互性的研究可使人们产生重要见解。现对40例老年痴呆患者新发生脑梗死所致谵妄进行临床特征分析,以期在此种模型下对痴呆和谵妄进行探讨,提高对这两种认知功能障碍的诊断、认识水平。 1 对象和方法 1.1 精神障碍诊断标准 2004年1月～2006年6月顺德伍仲珮纪念医院老年科住院患者,入选标准:①年龄≥60岁痴呆患者;②性别不限;③有或无神经系统阳性体征,但头颅CT或MRI均证实新发脑梗死;④符合美国精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM-Ⅳ) 及中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)中谵妄诊断标准;⑤临床疗效总评量表(clinical global impression,CGI)中病情严重程度(CGI-S)总分≥4分。排除标准:其他原因或系统疾病引起的谵妄(例如感染、手术等)。入组患者共40例,其中阿尔茨海默病14例,血管性痴呆21例,混合性痴呆5例;男性24例,女性16例;年龄64～94岁,平均(81±7)岁;受教育程度:文盲14例,小学17例,中学9例;新发脑梗死9例,多发腔隙性脑梗死31例;CGI-S为4分(中度)8例,5分(偏重)17例,6分(重度)15例,其中21例完全不能配合MMSE检查;谵妄持续1～18 d,平均(6.0±4.6) d。 1.2 研究对象及构建能力 在谵妄发生及谵妄消失时,利用谵妄量表(DSS)评定谵妄严重程度和特征;中文版简易智能精神状态检查表(MMSE)评定智力状态及认知缺损程度;CGI-S评定病情严重程度。 DSS内容包括13项:即行为变化出现的速度;病情24小时的波动情况;睡眠-觉醒障碍;幻觉; 不适宜的行为;意识水平;精神运动性兴奋水平;思维松散、破裂;注意力;语言的清晰度;对环境的错觉;定向力;构建能力;钟表绘画。每项评定值为0～3分,0分表示谵妄的程度最重,3分代表正常。总分值为0～39分。本研究中,由于老年人视力、活动能力受限,删除构建能力,钟表绘画两项,实际分值为0～33。 MMSE评分标准:总分范围0～30分,时间、地点定向各5分;记忆力3分;注意力和计算力5分;回忆能力3分;命名能力2分;复述能力1分;三步命令3分。本研究中,由于老年人文盲较多,加之视力、活动能力受限,故删去阅读能力、书写能力、结构能力3分,实际分值为0～27分。 1.3 统计处理spss 10.0统计软件进行一般统计学描述,用(xˉ±s)(xˉ±s)表示各量表评分值。 2 狂状况恢复情况 谵妄发生时,DSS主要症状依次为睡眠-觉醒周期紊乱、行为变化出现的速度、思维障碍、定向力障碍、对环境的错觉等。谵妄消失时,睡眠-觉醒周期紊乱、行为变化出现的速度两项恢复最好;定向力障碍、对环境的错觉两项恢复最差。见表1。 谵妄发生时,MMSE各项目评分得分较低的依次为注意力和计算力、回忆能力、时间定向、三步命令。谵妄消失时以语言能力恢复最好,其中以三步命令改善幅度最大;回忆能力恢复最差,其次为注意力、计算力以及时间定向能力。见表2。 3 狂与痴狂是狂与自我中心的行为 谵妄和痴呆临床表现有许多重叠,比如注意力、计算力、定向能力、语言功能等,包括一些精神行为症状也基本相似。但本组资料结果提示,若痴呆老年人突然出现明显行为情绪改变,特别是睡眠-觉醒周期紊乱,不能配合进行MMSE测试,或者不能完成三步命令,应高度怀疑谵妄发生。临床敏锐动态观察是重要的,若意识障碍消失,仍有环境错觉,定向力障碍,记忆力、计算力障碍有利于做作出痴呆判定,或者回顾性作出谵妄诊断。 幻觉、思维障碍、精神运动性障碍、睡眠-觉醒周期紊乱均在CCMD-3的谵妄诊断症状中,但在DSM-Ⅳ中未提及。从本组资料看,在谵妄和痴呆中都可出现,它们是谵妄时的重要内容,但不是特有内容。DSM-Ⅳ对谵妄和痴呆的定义及说明:谵妄是在意识不清条件下的认知改变,这种改变“不能用原先存在的或正在进展的痴呆来解释”,强调了认知改变的突发性和波动性特点;痴呆有多种认知缺陷,其“认知缺陷不仅发生于谵妄的病程之中”。换言之,谵妄消失认知缺陷亦消失则不是痴呆的特点。显然,按照DSM-Ⅳ定义有利于谵妄和痴呆重叠时的鉴别。 意识障碍是谵妄的基本症状,注意力障碍虽然严重,应视为伴随症状,因为痴呆也有明显注意障碍存在。1987年,DSM-Ⅲ-R曾把谵妄的核心症状由意识障碍换成了注意力及思维不集中,但1990年代出版的DSM-Ⅳ及ICD-10仍然强调意识障碍的诊断意义。对意识障碍的描述, DSM-Ⅳ是对环境认识清晰度降低,ICD-10和CCMD-3则包括意识