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清化疏利法治疗肝细胞性黄疸 黄疸也被称为黄酮，一种具有身体黄疸、眼黄、尿黄等特征的疾病。临床可分为三种类型：溶血性黄疸、肝细胞黄疸和梗死。引起肝细胞性黄疸常见的疾病有病毒性肝炎、中毒性肝炎、钩端螺旋体病等, 保肝降酶、利胆、抗氧化反应是西医治疗肝细胞性黄疸的主要手段, 近年来人工肝系统也逐步运用于临床, 明显提高了疗效, 但总体效果仍差强人意。中医治疗黄疸由来已久, 早在汉代张仲景就提出:诸病黄家, 但利其小便, 假令目浮, 当以汗解之;热在里, 当下之;伤寒七八日, 身黄如橘子色, 小便不利, 腹微满者, 茵陈蒿汤主之。元代罗天益《卫生宝鉴》将黄疸分为阳黄、阴黄, 使黄疸辨证论治更加系统化。我们运用中医辨证论治的方法治疗肝细胞性黄疸, 取得显著临床疗效, 兹结合临床实际, 谈谈肝细胞性黄疸的中医辨治思路与方法, 以与同道共磋。 1 散热互结,性血清气分析 张介宾在论述黄疸成因时说:胆伤则胆气败, 而胆液泄, 故为此证, 意即胆汁外溢, 不循常道是黄疸发生的机理。但对于肝细胞性黄疸而言, 这里的胆伤要理解为“肝胆伤”, 或肝胆的疏泄功能失司。因为肝胆相表里, 胆囊为中精之腑, 主要起贮存胆汁作用, 其来源依赖于肝气的疏利。现代医学认为, 导致肝细胞性黄疸发生的机理主要有两方面:一是受损的肝细胞处理胆红素的能力减弱, 致正常代谢所产生的非结合胆红素不能全部转化为结合胆红素, 引起血中非结合胆红素增加;一是未受损的肝细胞, 仍能将非结合胆红素转化为结合胆红素而输入毛细胆管, 但这些结合胆红素可经坏死的肝细胞反流入血液中, 或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿, 以及小胆管内胆栓形成, 使胆汁排泄通路受阻, 而致较多结合胆红素反流入血循环中。由此可见, 导致黄疸的原因既有肝胆受损不能司其疏泄之职外, 也有因病邪阻滞于肝胆 (相当于肝内胆管系统) , 使疏泄受碍。因此, 设法祛除导致肝胆疏泄失常的病理因素, 既是治本, 也是治标的方法。而湿热毒瘀就是导致肝胆疏泄失常的主要病理因素。 复习历代文献资料, 导致黄疸的原因不外内外两个方面, 外因多为感受外邪、饮食不洁所致, 内因多与脾胃虚寒、正气不足有关, 而且内外因往往互为因果, 互相联系。但其主要病理因素不外湿、热、毒、瘀4个方面。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》云:黄家所得, 从湿得之;诸病黄家, 但利其小便。强调了湿邪在黄疸发病中的重要性, 并提出了化湿利尿治黄疸的方法。《素问·玉机真脏论》云:发瘅, 腹中热, 烦心出黄, 朱丹溪主张:疸不分其五, 同是湿热, 强调了热、湿热在黄疸发病中的重要性;唐·孙思邈在《千金方》中指出:凡遇时行热病, 多必内瘀发黄。《诸病源候论·急黄候》指出:脾胃有热, 谷气郁蒸, 因为热毒所加, 故卒然发黄, 心满气喘, 命在顷刻, 故云急黄也, 强调了毒 (时行疫毒) 在黄疸发病中的重要性。《伤寒论》云:伤寒瘀热在里, 身必发黄, 《张氏医通》云:有瘀血发黄, 大便发黑, 腹胁有块或胀, 强调了瘀血在黄疸发病中的重要性。其实, 征之临床具体黄疸病人, 其病理因素往往是错综复杂的, 一些病程长、病情重的黄疸病人, 更是湿、热、毒、瘀多种病理因素重杂为患。 《金匮要略·脏腑经络先后病》云:见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾, 说明肝病易于传脾。肝主疏泄, 体阴而用阳, 喜条达而恶抑郁。肝木疏土, 助其运化, 脾土营木, 利其疏泄。湿热毒瘀之邪阻滞肝胆, 乘犯脾胃, 影响脾胃运化功能, 故黄疸患者除可见黄疸、胁肋胀痛、噫气、性情急躁等症状外, 每易出现脘腹胀闷、厌食油腻、恶心呕吐、口淡乏味、便溏泄泻、舌苔厚腻等脾虚症状;湿热毒瘀之邪内郁, 日久不愈, 或内困脾胃, 气血化生不足;或邪郁而从火化, 耗伤阴津;或火热之邪深入营血, 耗血动血, 损伤肝阴。而乙癸同源, 肝病日久, 累及肾阴亦虚, 而表现为肝肾阴虚之证, 故黄疸患者尚可见胁肋隐痛、口干烦热、目干目涩、大便秘结、腰膝酸软、女子经少经闭、舌红少苔、脉细数等。阴阳互根, 阴病及阳, 黄疸患者晚期亦可出现肾阳不足之证, 表现为面色白、畏寒怯冷、足跗浮肿、性欲淡漠、阳萎、早泄、舌淡有齿印、脉沉迟等肾阳不足证候。 因此, 黄疸病位主要在肝胆, 涉及脾肾, 湿热疫毒瘀郁、肝胆疏泄失司是主要的病理环节, 病理性质为本虚标实、虚实夹杂。 2 疏肝利胆退黄 治疗黄疸当以清化疏利为大法。清化者, 清解泄化疫毒湿热瘀血, 祛邪以治本;疏利者, 疏肝利胆退黄, 引邪外出以治标。临床时, 尚须辨清湿、热、瘀的孰轻孰重, 疏肝与利胆的主次轻重, 以及有无脾虚、肾亏、阴伤、血耗等, 灵活组方用药。具体而言有如下一些治法: 2.1 毒副反应辨证 适用于湿热壅遏肝胆, 胆汁外溢肌肤所致的肝细胞性黄疸。以黄疸色泽鲜明、口苦干渴、小便短赤、