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低钾血症的发病机制及药物治疗 钾离子（k）是体内最常见的离子。成人总数约为40000mm，其中98%在细胞内，60mm在细胞外。正常血清钾浓度为3.5.5.5mmol/l。当血清钾浓度小于3.5mmol时，称为低钾血症。如果血清钾浓度为3.0.3.5mol/l，则称为轻度低钾血症，在2.5.3mol/l之间为中度低钾血症。小于2.5mmol/l的情况是严重的低钾血症。如果有低钾血虚，应立即找到原因并进行处理。 1 激素对血钾血症的调节作用 正常情况下,细胞内、外钾浓度分布悬殊,为维持这种分布,需要多种激素参与,其中胰岛素与儿茶酚胺起关键作用,它们可刺激细胞Na+-K+-ATP酶活性,促进细胞外钾向细胞内转移。胰岛素与血钾浓度之间存在反馈机制,高钾血症时刺激胰岛素分泌,低钾血症则抑制其分泌;而后者则无反馈机制,这两种激素对血钾浓度的调节作用为急性调节。虽然目前尚不清楚醛固酮对细胞内、外钾的分布是否存在影响,但它可通过影响肾脏钾的排泄,而对体内钾总贮存量稳定起着重要作用。与胰岛素相仿,醛固酮与血钾浓度之间也存在着反馈调节,高钾可刺激醛固酮分泌,低钾则可抑制其分泌,醛固酮对血钾浓度的调节作用属于慢性调节。甲状腺激素亦可刺激Na+-K+-ATP酶合成,这可能与甲亢时引起低钾血症有关。给予碱盐可引起钾向细胞内转移,但其反应不恒定。 2 病因与发病机制 2.1 药物引起的低钾血流 2.1.1 降低低血钾血症 ①β2拟交感神经药:减充血剂(decongestants)、支气管扩张剂、子宫收缩抑制剂等均可促进钾向细胞内转移,常规剂量的舒喘灵雾化吸入使血钾降低0.2~0.4mmol/L,如1小时内第2次用药可使血钾降低近乎1 mmol/L,该类药物引起的低血钾可维持4小时。假麻黄碱过量摄入可引起严重的低血钾,静脉使用利妥特灵、特布他林等子宫收缩抑制剂4~6小时后可使血钾降至2.5 mmol/L。②黄嘌呤:茶碱和咖啡因不是拟交感药,但可刺激拟交感胺的释放,还可抑制细胞的磷酸二酯酶而增加Na+-K+-ATP酶的活性,严重的低钾血症几乎是急性茶碱中毒不变的特征。几杯咖啡内的咖啡因即能使血钾降低0.4 mmol/L。③其它药物:钙通道阻滞剂可使细胞摄钾增加,但给常用剂量时对血钾浓度无影响。随意大量服用维拉帕米可导致严重的低钾血症;大量服用氯喹可抑制K+从兴奋细胞释放而致低钾血症;胰岛素可使血K+向细胞内转移而引起血钾短暂下降,一般并非严重问题,但过量使用胰岛素和用胰岛素治疗酮症酸中毒时则例外。 2.1.2 低钾血症的发生机制 ①排钾利尿剂:噻嗪类及襻利尿剂可阻断与氯化物相关的钠吸收,致使到达集合管的钠增多,从而产生一个有利于K+分泌的电化学梯度,此时低钾的程度直接与利尿剂剂量相关,如同时增加钠盐摄入,低血钾则会更严重,利尿剂引起的低血钾大多伴有轻-中度代谢性碱中毒。乙酰唑胺也可阻止H+-Na+重吸收,从而促进钾排泄,导致代谢性酸中毒合并低钾血症。②盐皮质或糖皮质激素的影响:氟氢可的松可促进肾脏排钾,如应用不当,可引起失钾,强的松、氢化可的松等糖皮质类固醇虽对肾脏排钾无直接影响,但可干扰肾小球滤过率及肾远端钠排泄而非特异地增加钾排泌,长期使用这些药物可使血钾轻度降低0.2~0.4 mmol/L,而棉子酚(一种抑制精子生成的口服抑制剂)、甘珀酸(Carbenoxolone)、甘草可抑制11β-羟类固醇脱氢酶的作用而导致低钾血症。③泻药和灌肠药:大量泻药和灌肠药使用可致过量钾从大便中排出而产生低钾血症。④其它药物:静脉使用大量青霉素及其合成衍生物后,可增加肾远端钠流量,导致K+排泄增多。此外,氨基糖苷类抗生素、抗肿瘤药物顺铂、抗病毒药物磷甲酸可增加镁排出而引起肾丢失钾,两性霉素B可抑制集合管H+分泌和促进Mg2+排出而致K+丢失。意外摄入钡化合物可因阻止钾从细胞内释放(影响Na+-K+-ATP酶活性),同时因钡剂所致的呕吐、腹泻等可引起钾丢失而产生严重低钾血症,严重者可有肌无力、瘫痪,甚或横纹肌溶解。 2.2 非药物引起的低钾血流 2.2.1 低钾血症的发生机制 ①甲状腺功能亢进症(甲亢):甲亢病人中少数可突发严重的低钾血症,出现严重的肌无力和瘫痪,它多发生在亚洲人种。在亚洲国家,约占甲亢患者的2%~8%,其机制可能是由于甲状腺素促进钾向细胞内转移的缘故。有时甲亢症状较轻,易误诊为家族性周期性麻痹。②家族性低钾血症性周期性麻痹:该病是一种少见的常染色体显性遗传性疾病,由于编码二氢吡啶受体的基因发生突变引起。该受体是一个电压开关的钙离子通道,主要临床表现为突发的肌肉瘫痪,血清K+常低于2.5 mmol/L,此类发作可由于大量摄入碳水化合物、钠盐或劳累而诱发,症状多在24小时内自行缓解。③震颤性谵妄:该病患者血清钾可突然下降,平均降幅约1.0 mmol/L,低