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创伤急救体系的现状与发展趋势 伤口仍是世界各国面临的一般问题。死亡率仍然很高，而且有上升的趋势，导致巨大的直接和间接经济损失。如何在第一时间对伤者进行有效急救,最大限度地降低死亡率、伤残率,成为各国在发展本国创伤急救体系中首要面对的问题。 一个成熟的创伤体系,有着针对性强、各专科集成程度高、反应迅速、效率高等优点。医学史上,创伤急救属于相对年轻的学科,发达国家相继有了自己的创伤急救体系,并在本国急救创伤中发挥了巨大的作用。基于此,创伤体系正受到各国越来越多的关注和重视。 1 创伤中心的管理 1968 年,美国创伤学会( American Trauma Society,ATS)成立。1976 年,为了进一步规范全美的创伤中心,美国外科医师学院下的创伤学会( 美国创伤外科医师学会) ( AmericanCollege of Surgeons Committee on Trauma,ACSCOT) 提出了创伤中心分级及指南。根据各创伤中心具备的条件分为Ⅰ ~Ⅳ级［1］。而创伤急救水平的改进由ACSCOT与美国急诊医师学院( ACEP) 负责。现今,全美基本形成了完整的创伤急救运行机制,从立法、指导、基金保障,到核心的分级急救制度,都有一套完整的规则、规范。 1992 年颁布的创伤急救系统计划规范( model traumacare system plan) 首次提出了“广义的的创伤体系”( inclusivetrauma system) 概念,此前ACS-COT颁布的创伤中心分级制度只是涉及到ACS认证的医院,即大的创伤中心,为狭义的创伤系统( exclusive trauma system)［2］。广义的创伤体系包含了一个区域所有的医疗急救体系［3］。美国“卫生与公众服务部”( Department of Health and Human Services) 提出现代广义性创伤体系的基本构建,包括外部框架: 领导、体系发展、立法、基金资助、预防、培训及评估; 内部框架: 院前信息交流、医学指导、分拣、转运→创伤中心( 创伤危重伤员) 、特殊创伤机构( 小儿、烧伤、脊椎损伤等) →康复; 创伤系统内的其他急救部门( 其他伤员) →康复。伤员可以根据需要在创伤中心和创伤系统内的其他急救部门之间相互间转诊［4］。目前,美国69. 2% 的患者可以在45min内到达Ⅰ级创伤中心,84%可以在60min内到达Ⅱ级创伤中心。 院前急救: 由专门的现代急救医疗系统( emergency sys-tem,EMS) 负责,按管辖范围不同或社区需要,又存在不同层次的EMS。与大多数欧洲国家由医生参加急救的模式( phy-sician staffed pre-hosptial service) 不同,美国仍以医助人员为基础( paramedic staffed pre-hosptial service) 。医助人员到达事故现场后,负责处理现场和展开急救,同时进行伤员分类,将伤员迅速转运到创伤中心的急诊科( emergency depart-ment,ED) ; 如现场需增援、路途遥远、创伤重或需二次转院到Ⅰ、Ⅱ级创伤中心,则由直升飞机进行空中急救与转运,即空中创伤急救( air medical transport) 。 院内急救: 在大的创伤中心,一个典型的院内急救团队通常包括7 ~ 15 名成员,急救时可由外科住院医生、急诊内科医生或重症监护师-麻醉师( intensivist - anaethetist) 担任团队领导［5］,但多数美国创伤外科中心还是由外科医生领导创伤救治［6］,作出重大决策及派遣各成员任务。接收伤员的创伤中心必须遵循“创伤患者最佳急救资源”的要求,使用“高级创伤生命急救”( advanced trauma life support,ATLS) 方案。根据损伤原因,呼叫系统可呼叫所有创伤急救小组成员。伤者到达医院急诊科特定房间后,创伤组成员迅速到达担架旁,各司其职。伤者在急诊室内完成相关体检,迅速完成必要的影像学检查及腹腔穿刺冲洗等常规操作; 如果有手术指征,立即送往手术室处理。另外,安保人员、牧师和( 或) 社会工作者也参与上述团队。 美国创伤中心的财政支持来源广泛,可来源于政府、保险公司、学校基金会等各个方面［7］。 2 德国法上的急救管理 德国根据美国ACSCOT分级,创建了自己的分级制度,类似于美国的4 级分级制。至今,德国拥有世界上最密集的院前急救网络,包括遍布全国的院前直升机急救网络( heli-copter emergency medical service,HEMS)［8］,由联邦政府国防部、军队、德国汽车协会( ADAC) 和德国航空急救组织( DRF) 等共同组成。整个德国都具备了航空医疗服务能力;伤员呼叫H