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经尿道前列腺等离子双极电切术术后患者妄的相关因素分析

随着人们生活水平的提高和老年人口的增加，良性前列腺增生（bph）已成为影响中老年人和老年人健康的疾病。我院于2009年1-12月共完成经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKVP)212例,其中出现术后谵妄11例,本文主要分析其发生原因及影响因素。

1临床数据

1.1指诊及诊断指诊中对bph的认识

212例患者年龄60～90岁,中位年龄68岁,其中75岁以上患者62例。患者均有多年排尿困难病史,相应辅助检查(B型超声或者CT等)、肛门指诊及尿流动力学检查等诊断为BPH。其中尿潴留40例,膀胱结石52例,肾脏及输尿管结石36例,泌尿系感染29例。合并有高血压30例,糖尿病23例,慢性支气管炎12例,慢性肾功能不全25例。所有患者均有明确的手术适应证,无手术禁忌证。患者术前均无精神疾患史,无颅脑外伤史,无脑梗死及出血史。手术前行常规探视,患者均能顺利进行语言交流,无意识障碍。

1.2电凝功率wp

麻醉采用连续硬膜外麻醉,患者取截石位,采用英国Gyrus公司等离子体双极切割系统,F27外鞘,电切功率为160W,电凝功率80W。0.9%生理盐水冲洗,灌注压为600mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)。先行5～7点处切除,再切除两侧叶,最后切割精阜周围。切除范围以膀胱颈和精阜为标志,切除深度尽可能达前列腺外科包膜层。术后均留置三腔气囊导尿管,0.9%生理盐水持续膀胱冲洗,术后均未采用静脉及连续硬膜外持续镇痛。

1.3认知行为异常

参照2000年美国DSM-IV-TR诊断标准,谵妄的诊断需要符合以下几点:(1)伴随注意力,持续性或转移能力减退的意识障碍;(2)认知功能改变(包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍),或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍;(3)病情短期内发生(通常数小时到数天),病情中多有起伏变化;(4)其他特征还包括睡眠障碍(包括睡眠觉醒周期改变)、精神运动活动变化和神经行为异常症状等。

1.4术后狂等精神症状的诊断和鉴别诊断

患者主要表现为焦躁不安、胡言乱语、记忆力减退、定向力障碍、幻觉、思维混乱、神智欠清、无法入睡、回答问题不切题、治疗不配合等。其夜间症状较明显,早晨较轻。患者出现谵妄等精神症状后,首先了解患者情况,相应的辅助检查排除了颅脑、心脏、肺部等器官器质性病变及水电解质紊乱所导致的精神异常,可以诊断为术后谵妄。症状较重者采用镇静药物治疗,患者有明显的烦躁、治疗不配合等症状采用氯丙嗪治疗,直到患者的症状基本控制。

2狂的一般资料

212例患者有11例术后出现谵妄症状,占行TUPKVP术患者的5.2%。出现谵妄症状患者的年龄均在75岁以上,年龄最大者为85岁,常合并有其他基础性疾病。谵妄大多数发生在术后当天(10/11),其中1例为术后第2天出现。11例出现谵妄的患者与201例未出现谵妄的患者进行比较,手术中的出血量、手术时间及手术后的冲洗时间两者间均无明显差异。经相应的综合治疗后,所有的患者精神症状消失,神志均恢复清楚,无需药物继续治疗,无明显的后遗症,所有的患者对手术后发生的谵妄无法回忆。

3术后狂的发生与因素

术后谵妄是老年患者术后很常见的一种并发症,以患者的认知能力及注意力发生急性障碍为主要特征,其病情在1d内有明显的波动。Brown等认为有40%以上的老年患者均发生过术后谵妄,而临床上目前对该并发症还缺乏足够的认识。术后谵妄的发生与多种因素有关,目前比较公认的观点认为可能与神经递质的异常有关,尤其是乙酰胆碱缺乏与血清抗胆碱活性的增加与术后谵妄的发生密切相关。另外,色氨酸代谢异常、去甲肾上腺高活性、神经元损害、缺氧、炎症及大脑灌注不足均是术后谵妄的可能机制。

术后谵妄与多种危险因素有关,随机多中心研究显示年龄是已得到证实的危险因素,患者的年龄越大其发生术后谵妄的几率越高。本文发现75岁以上的患者发生术后谵妄的几率明显的高于75岁以下的患者,发生术后谵妄11例全部为75岁以上的老年患者,这可能与老年人合成神经递质乙酰胆碱的能力降低,大脑内乙酰胆碱减少有关;另外老年患者的肺部通气及换气功能下降,血氧含量降低,脑内神经递质乙酰胆碱的合成减少也可导致术后谵妄的发生。目前的观点认为,患者的认知及感觉能力损害、受教育程度低、器官功能的损害、营养不良、精神抑郁、水电解质的紊乱、输血、睡眠不佳、导尿管的留置、术后疼痛、抗胆碱药物的使用等因素均与术后谵妄的发生有关。笔者采用TUPKVP治疗BPH,术中使用生理盐水作为工作介质,止血效果可靠,术中及术后的出血少,手术时间缩短,可以