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经尿道前列腺电切术的临床应用

良性前列腺增生症（pmh）是老年人的常见疾病。其病程进展的终末多须手术治疗,目的是去除增生的腺体,解除下尿路梗阻。手术的方法很多,其中经尿道前列腺电切术(TransurethalResectionoftheProstate,TURP),因其创伤小、恢复快等优点,在70年代初被认定为治疗BPH的金标准。但是该术式由于术中出血较多,及经尿道电切综合症(TURS)等并发症常危及患者生命,因而促使人们一直寻求创伤较小、更为安全有效的替代方法。经过20余年的努力,创造了等离子体双极电切系统(Transurethralresectionoftheprostatewithplasmakineticenergy,PKRP)并用于临床,其效果良好,安全可靠。

1双极电切下群孔凝血实验

Rothenberger等在1983年报导了双极电凝治疗膀胱肿瘤的实验研究,发现双极电极工作时组织焦痂不粘电极。Kramolowsky等1990年报导了以生理盐水作为冲洗介质,双极电切的膀胱凝血实验研究,提示其止血效果可靠,并可避免负极板所造成的皮肤灼伤。经过研究人员的多年努力,该电切系统于1998年正式在英国获准生产,2000年试用于临床。2001年Botto等报导了PKRP治疗42例BPH,随访1~3个月,效果良好且安全可靠。当年该系统进入中国,笔者在不足3年的时间中,用其治疗600余例BPH患者,无1例发生TURS。证明其安全可靠,并有可能成为替代传统TUR手术的的新方式。

2高频放电技术

传统的单极电切,工作电极位于电切环处,回路电极则位于病人身体表面所贴附的负极板,来自工作电极的电流通过病人身体形成电流回路。其基本原理是:在手术部位通过电刀与组织的接触,电流进入病人组织时克服组织的阻抗,将高频电能在很短的时间内转变成高热能,从而汽化切割组织。其特点是靶组织接触面温度超过400℃,热穿透常伴有一定的周围组织热损伤,且不适用于导电的液体环境。

双极电切的工作电极与回路电极均位于电切环内,电流无需通过病人身体。高频电能通过导电的生理盐水构成精简的局部控制回路,电切环工作电极与其自身附带的回路电极之间形成一个高能的等离子球体(IonizedPlasmapocketorPlasmaCorona),这一等离子球体由高电离颗粒构成,这些电离颗粒具有足够的能量将靶组织内的有机分子键打断,使靶组织融化为基本分子和低分子随即破碎、汽化。其特点是靶组织表面温度仅40~70℃,切割精确,热穿透较浅。其独特之处是必须通过双极的方式在导电液体中产生效应,用生理盐水作为导电液体。因此有时称之为“等离子”技术。

等离子球体内,工作电极和回路电极之间形成很高的阻抗。当低阻抗的组织进入到具有强烈功能的等离子球体中,为高能的电离质等离子球体提供了一个较低阻抗的回路,进入组织的高能等离子动力电流迅速将其组织汽化达到汽化切割的组织效应。在前列腺切除时,因增生前列腺组织与前列腺包膜的阻抗有一定的差别,使增生组织切除效率很高,而包膜切除效率较低。切至包膜时,常有“切不动”的感觉。这一特点实际上增加了经尿道前列腺切除手术的安全性。但我们体会“切不动”是相对的,仍有切穿包膜的危险性。而体积小的纤维增生型前列腺腺体同样切割效率低,常需增加切割的电能设置。同理,当修切小块组织时,切割不如传统TURP的电切环快利。

3传统turp治疗的设备优点

PKRP的手术适应证与TURP或开放性前列腺摘除术完全一致:即①尿潴留(至少有1次拔除尿管后仍不能排尿);②残余尿量大于60ml,下尿路症状明显;③因BPH所致的反复肉眼血尿;④因膀胱出口梗阻(BOO)所致肾功能不全、膀胱结石、反复泌尿系感染及因BOO所致的疝、严重痔疮、脱肛等。

手术方法为常规硬膜外麻醉,经尿道双极电切系统,15~30度镜,F24~27外鞘,360℃(旋转连续冲洗经尿道双极电切镜。冲洗液为生理盐水。不行耻骨上穿刺造瘘,监视器下直视入镜。以双极电切环(形状与传统电切环相同)采用传统TURP完全相同的手术切除方式。术后处理:常规点滴冲洗,1~4d拔尿管。

4非均质切割

1电汽化、激光

传统单极TURP为0.1~0.3mm,切除的同时止血效果差,冲洗液吸收较多;电汽化为2~3mm、激光为3~4mm,止血效果好,但过厚的凝固层坏死脱落,增加了术后感染的危险性,并延长了术后尿路刺激症状的恢复时间。双极电切创面凝固层厚度为0.5~1mm,切割的同时止血效果好。

2术后辅助电汽化切割处理

传统的单极TURP创面凝固