局部进展期胃癌新辅助治疗后胃癌根治术2024（全文）.docxVIP

局部进展期胃癌新辅助治疗后胃癌根治术2024(全文)

摘要

我国是胃癌发病大国，其中进展期胃癌患者占大多数，当前局部进展期胃癌的围手术期诊疗模式已有了深刻变化。患者在新辅助治疗后接受胃癌根治术并联合术后辅助治疗已成为东西方胃癌诊疗指南逐步推荐的诊疗流程。新辅助治疗可使胃癌降级降期，有助于胃癌根治术的顺利开展，并且可根据治疗反应进一步筛选药物，经验性指导辅助治疗。但新辅助治疗后，肿瘤组织及机体全身势必也会产生一系列变化，对胃癌根治术的实施过程、术后管理产生影响。因此，本文拟围绕胃癌新辅助治疗的指征和进展、根治术的实施时机、技术要点和术后并发症等方面进行探讨，以期为业内同

道提供借鉴和参考。

胃癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，虽然近年来发病率有所下降，但其发病率和病死率仍分别为所有恶性肿瘤的第四位和第五位[1]。东亚地区是胃癌高发地区，我国更是胃癌发病大国，并且我国超过80%胃癌患者在初诊时即处于局部进展期或局部晚期，对临床工作者的科学有效诊疗提出了巨大挑战[2]。近年来，胃癌的围手术期诊疗模式已产生了深刻的变化，接受新辅助治疗(化疗、化疗联合免疫治疗、化疗联合靶向治疗)的患者比例正逐步升高[3]。在接受新辅助治疗后，患者的病理生理状态和肿瘤局部

条件也随之产生了较大变化，外科医师在对该部分患者施行胃癌根治术时

需要针对性地进行术前、术中和术后的操作优化和措施改进，从而减少新辅助治疗的不利影响，降低围手术期并发症发生率，从而提高患者生存率，

使接受新辅助治疗的胃癌患者能够最终获益。

1胃癌新辅助治疗的指征和进展

近20年来，多国学者对于胃癌围手术期治疗模式开展了大量研究，特别是对于胃癌新辅助治疗的应用和指征。2006年，英国的MAGIC研究奠定了胃癌新辅助化疗+根治性手术+辅助化疗的围手术期治疗模式[4]。而德国的FLOT4-AIO研究则推荐cT2Nany或T1NO以上更早分期的患者接受术前的FLOT(多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶)三药联合化疗方案，以替代欧美主流的ECF(顺铂+环磷酰胺+氟尿嘧啶)/ECX(表柔比星+顺

铂+卡培他滨)方案，且能够使局部进展期胃癌患者获得生存获益[5]。

相较而言，基于东亚人群的胃癌新辅助治疗系列研究则有不同的侧重。笔者单位牵头的全国多中心RESONANCE临床试验结果显示，对于临床分期为Ⅱ~Ⅲ期的胃癌患者，相较于手术联合辅助化疗，围手术期化疗结合胃癌根治术能够在安全性指标相似的情况下，将患者的3年无病生存率(Disease-freesurvival,DFS)由53.8%提升至61.7%,显示了术前新辅助化疗给患者带来的生存获益[6,7]。同样我国由北京大学肿瘤医院牵头开展的多中心随机对照研究(RESOLVE研究)则纳入了cT4aN+MO/cT4bNanyMO的胃癌或食管胃结合部腺癌患者，3年生存随访结果

揭示了胃癌患者围手术期应用SOX(替吉奥+奥沙利铂)化疗方案治疗效果

不劣于围手术期XELOX(卡培他滨+奥沙利铂)方案，并且优于仅行术后XELOX方案辅助化疗的患者[8]。基于上述研究结果，2023版《中国临

床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南》已推荐cT3～4aN+MO或cT4bNxMO

局部进展期胃癌患者接受术前新辅助化疗[9]。由此可见，东西方的指南对于胃癌接受术前治疗的适应证推荐并不完全一致。简而言之，欧美的研究者通常会推荐分期偏早(T2NO或T1N1以上)的患者接受术前新辅助化疗[10,11],而东亚的研究者则将新辅助治疗的指征设定为T3及以上[12],此种差异可能是由于东西方学术界对于胃癌根治术的淋巴结清扫的要求

和界定不一致、治疗理念的不同而导致。

除了新辅助化疗，进展期胃癌患者术前化疗联合免疫或靶向治疗的研究也方兴未艾，以程序性死亡受体-1(Programmedcelldeathprotein1,PD-1)或程序性死亡受体配体-1(Programmeddeath-ligand1,PD-L1)抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂(Immunecheckpointinhibitors,ICIs)疗法较为成熟。近期关于晚期胃癌免疫治疗的多中心随机对照Ⅲ期研

究，包括Checkmate-649[13]、KEYNOTE-859[8]试验等，结果已体现

出免疫治疗较传统治疗在提高客观缓解率及延长生存期方面明显获益。局部进展期胃癌免疫联合化疗相关研究均在进行中，已有大型队列研究证实了新辅助免疫联合化疗