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降结肠系膜旋转不良合并结直肠癌的腹腔镜手术策略2024(全文)

摘要

降结肠系膜旋转不良(PDM)是指妊娠第五个月末降结肠系膜未能与后方及侧方的壁腹膜融合，导致降结肠内移或右移，降结肠系膜腹侧粘连和缩窄，肠系膜下动脉(IMA)右移、其分支多支共干比例高、肠系膜下静脉紧邻边缘血管弓等解剖学特征。结直肠癌合并PDM可能导致腹腔镜手术难度增大、结肠缺血和术后吻合口漏风险增加。本文就PDM的胚胎学成因、解剖学特征、诊断及分型、PDM合并结直肠癌的腹腔镜手术策略，结合笔者实践展开探讨。掌握PDM的结肠走行变异、粘连特点和血管分支模式，提高术前诊断率，做好术前规划，术中应注意保护拟切端肠管血运。在腹腔镜结直肠癌手术时，右半结肠癌应注意分离回结肠系膜与左半结肠之间的粘连，左半结直肠癌合并PDM行D3手术时，采取保留IMA根部的第253组淋巴结清扫，可能有助于减少肠缺血的风险。

降结肠系膜旋转不良(persistentdescendingmesocolon,PDM)是一种先天性疾病，由Morgenstern于1960年首次报道[1]。正常胎儿在妊娠第五个月末，降结肠系膜与左侧后壁腹膜融合固定，若未融合，则发生PDM[2]。这种系膜融合是人类和类人猿所独有的，而四足哺乳动物的结肠肠袢悬挂在共同的肠系膜上[2]。文献报道的腹腔镜结直肠手术PDM发生率为1.3%~4.8%[3,4,5,6],笔者中心统计的发生率为2.4%

(24/995)[7]。由于PDM发病率低，以往缺乏统一的影像诊断标准，部分影像科医师和外科医师认识不足，故PDM的术前诊断率低。此外由于外科医生对解剖变异的认识不足，术中容易损伤边缘血管弓，造成肠缺血、吻合口漏等，甚至中转开腹。本文从PDM的胚胎学成因、解剖学特征、诊断、分型及手术策略5个方面，结合笔者实践探讨PDM合并结直肠癌的腹腔镜手术策略。

一、PDM的胚胎学成因

(一)中肠发育的三个阶段

中肠发育分为3个阶段[1,8]:第一阶段：妊娠6~8周，中肠进入脐索，形成生理性疝，在第8周，由矢状面沿肠系膜上动脉逆时针旋转90°至水平面；第二阶段：妊娠第10周，中肠再次以肠系膜上动脉为中心，逆时针旋转180°,与此同时，肠环从脐索返回腹腔。肠系膜上动脉前的十二指肠段在中肠环旋转前返回腹腔，位于后方。结肠在旋转后返回，因而位于前方。该阶段结束时，盲肠移至肝下；第三阶段：在完成270°逆时针旋转后(通常在12~13周),十二指肠及升、降结肠系膜开始融合固定，直至胎儿出生时结束。盲肠和阑尾向尾侧逐渐下移，最终达右髂窝。

(二)肠旋转不良的常见形式及临床表现

1.不旋转：中肠逆时针旋转90°后不再旋转，这导致小肠位于右侧腹腔而结肠位于左侧。这种情况下患者可无症状(仅在腹腔镜或开腹手术中发

现)或导致扭转影响整段小肠。扭转通常发生在十二指肠空肠交界处以及

横结肠中段。

2.不完全旋转：中肠逆时针旋转90°后再旋转不足180°,与不完全旋转相关的解剖异常因部分旋转的程度而异[9]。这导致盲肠位于中上腹部，腹膜索带将其固定在右侧腹壁。可能导致十二指肠受压，引起梗阻[10]。

3.反向旋转：中肠顺时针旋转，导致横结肠位于肠系膜上动脉后方而十二指肠位于其前方。

4.肠系膜固定异常：5个月时升/降结肠系膜固定不全。降结肠系膜固定异常可导致PDM。小肠可能进入未融合肠系膜形成的隐窝中，甚至导致

内疝[1-2]。

二、PDM的解剖学特征

PDM的解剖学特征主要有三个方面：(1)降结肠系膜与后方及侧方壁腹膜未能融合；(2)降结肠内移和腹侧系膜粘连；(3)左半结肠系膜血管走行特点：肠系膜下动脉(inferiormesentericartery,IMA)右移、IMA各分支共干比例高、肠系膜下静脉(inferiormesentericvein,IMV)紧邻边缘血管弓。

首先，PDM患者胚胎发育过程中降结肠系膜与背侧壁腹膜未能融合，左

半结肠系膜相对游离，降结肠向腹腔中线和尾侧移位，甚至位于右下腹，常被误认为冗长的乙状结肠。降结肠外侧往往与原始后腹膜粘附少，小肠和大网膜可粘连至左结肠旁沟[7,11]。

其次，在左半结肠系膜腹侧，肠管、系膜、大网膜之间可能存在广泛粘连[12]。系膜腹侧叶自身可折叠粘连，降结肠及其系膜可与右半结肠及其系膜粘连，部分患者小肠进入结肠形成的隐窝，甚至可形成内疝。降结肠系膜缩窄，近远侧肠管相对长，形成Ω或N形肠管自身粘连，如横结肠系膜与降结肠系膜粘连、乙状结肠与降结