医院制定与更新临床诊疗工作指南及规范的管理制度（包含流程图和相关表格）.doc

XX市人民医院制定与更新临床诊疗工作指南及规范的管理制度

为进一步提高我院医疗质量，保证医疗安全，使临床诊疗工作更规范、有效，结合医院实际情况，特制定本制度：

一、各临床科室的诊疗行为应严格遵守医院的临床诊疗工作指南与诊疗规范。

二、医院各科室、各专业临床诊疗工作指南、规范、护理常规、操作规程必须依照卫生部或中华医学会发布的指南、规范、临床路径等基础制定。

三、各临床科室根据医学进展与循证医学原则，依据卫生部或中华医学会发布的最新指南、规范、临床路径，并结合专科现有资源，及时更新临床指南、规范，填写申请表，由医疗、护理质量和安全管理委员会将对更新内容进行审核，通过后方能执行，保证其适用性和有效性。

四、各科室对更新的诊疗工作指南、规范、护理常规、操作规程要及时培训，体现在业务学习记录中，并在临床工作中遵照执行，保证其指导临床诊疗、护理工作。

五、科室每季度进行自查，填写自查表并上报质管科，质管科会同医务部、护理部等相关职能科室定期督导临床诊疗指南、规范、护理常规、操作规程的制定、更新及执行情况，检查科室培训计划落实情况及培训记录。

附：1、XX市人民医院诊疗规范制定与更新流程图

2、XX市人民医院诊疗规范自查表

3、XX市人民医院诊疗规范修订申请表

XX市人民医院诊疗规范

制定与更新流程图

临床科室根据卫生部最新要求，结合科室实际，提出诊疗、护理规范制定或更新申请

临床科室根据卫生部最新要求，结合科室实际，提出诊疗、护理规范制定或更新申请

医疗、护理质量和安全管理委员会将对申请内容进行审核

医疗、护理质量和安全管理委员会将对申请内容进行审核

审核通过后，临床科室组织培训

审核通过后，临床科室组织培训

临床工作中执行

临床工作中执行

临床科室每季度对执行情况进行自查，医院定期进行监管

临床科室每季度对执行情况进行自查，医院定期进行监管

XX市人民医院诊疗规范自查表

科室：检查时间检查人：

检查内容

检查方法

检查结果

有无专科诊疗、护理规范

是否汇编成册

常见病种是否进行培训

业务学习记录中是否体现

规范内容是否及时进行更新

是否与卫生部新的要求相符合，是否加入临床路径的内容

规范与实际执行是否一致

是否具有适用性和有效性

抽查5个常见病种执行情况

每个病种查2份病历，是否符合诊疗、护理规范，检查结果包括住院号、诊断及执行情况，院级将进行验证

XX市人民医院诊疗规范修订申请表

申请科室

申请时间

修订内容及出处：

科室意见：

科主任签名：

年月日

医院审核意见：

签章：

年月日