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输尿管狭窄护理查房记录

一、疾病介绍

输尿管狭窄是指输尿管管腔因各种原因发生缩窄，导致尿液排出受阻的一种泌尿系统疾病。其病因多样，包括先天性发育异常、炎症、结石、外伤、手术等。输尿管狭窄可引起肾积水、肾功能损害等并发症，若不及时治疗和护理，可能会严重影响患者的泌尿系统功能。临床上通常根据狭窄的部位、程度和病因采取不同的治疗方法，同时配合精心的护理以促进患者康复。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“左侧腰腹部胀痛不适2月余，加重3天”入院。患者2月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性，活动后稍有加重，休息后可稍缓解，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，未予重视及治疗。3天前上述症状加重，疼痛较前明显，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左侧肾区有叩击痛，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛。

辅助检查：尿常规示尿白细胞（+），红细胞（-）。泌尿系超声检查提示左肾中度积水，左侧输尿管上段狭窄，狭窄段长约2.5cm，近端输尿管扩张，内径约1.2cm。静脉肾盂造影（IVP）显示左侧输尿管上段管腔狭窄，造影剂通过受阻，左肾显影延迟，肾盂肾盏扩张。CT尿路成像（CTU）进一步明确左侧输尿管上段狭窄，狭窄处管径约0.3cm，狭窄近端输尿管及肾盂肾盏扩张明显。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者左侧腰腹部胀痛明显，视觉模拟评分（VAS）为6分，影响睡眠和日常活动。

排尿情况：患者目前排尿尚可，每日尿量约1500-1800ml，尿液颜色淡黄，无尿频、尿急、尿痛。

饮食与营养：患者食欲尚可，每日进食主食约200g，肉类50g，蔬菜200g左右，体重无明显变化，营养状况良好。

睡眠：因疼痛影响，患者睡眠质量较差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无破损、皮疹，左侧腰腹部皮肤无红肿、发热。

肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肾功能目前正常。

（二）心理评估

患者因疾病症状加重及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，表现为情绪烦躁、对治疗和护理配合度欠佳，多次向医护人员询问病情及治疗效果。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其关心照顾周到，有一定的经济基础，能够承担治疗费用。患者从事办公室工作，目前因病情需要请假治疗，担心影响工作进度。

四、护理问题

急性疼痛：与输尿管狭窄导致肾积水、输尿管扩张有关。

焦虑：与疾病症状加重、担心预后有关。

知识缺乏：与对输尿管狭窄的病因、治疗方法、康复护理知识不了解有关。

潜在并发症：感染、肾功能损害加重、输尿管再狭窄等。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如口干、面红等。

指导患者采取舒适的体位，如侧卧位，避免剧烈活动，减少疼痛刺激。

采用分散注意力的方法，如让患者听音乐、看电视等，减轻其对疼痛的关注度。

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，定期进行VAS评分，做好记录。

（二）缓解焦虑

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，让其了解疾病的可治性，增强治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。

（三）健康指导

向患者讲解输尿管狭窄的病因、常见症状、并发症及预防措施，提高其对疾病的认识。

指导患者合理饮食，多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防感染和结石形成。避免食用辛辣、刺激性食物。

告知患者遵医嘱用药的重要性，讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，督促其按时服药。

指导患者注意休息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步等，以增强体质，但避免剧烈运动。

（四）预防并发症

密切观察患者体温变化，定期复查血常规、尿常规，若出现发热、尿液浑浊等感染迹象，及时报告医生并遵医嘱应用抗生素治疗。

监测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，定期进行泌尿系超声检查，观察肾积水及输尿管狭窄情况，早期发现肾功能损害加重迹象。

保持尿路通畅，指导患者注意个人卫生，保持会阴部清洁，避免泌尿系统感染。

若患者行手术治疗，术后注意观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，预防伤口感染。指导患者术后早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因左侧输尿管上段狭窄导致左肾中度积水，出现左侧腰腹部胀痛不适，目前存在疼痛、焦虑、知识缺乏及潜在并发