2025 急诊科急性脑梗死护理误区查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

04/护理诊断：避开“想当然”的陷阱03/护理评估：细节决定方向02/病例介绍01/前言06/并发症的观察及护理：从“救火”到“防火”05/护理目标与措施：精准才能有效08/总结07/健康教育：从“院内”延伸到“院外”目录

2025急诊科急性脑梗死护理误区查房课件

01前言

前言站在急诊科的抢救室里，监护仪的“滴滴”声和医护人员急促的脚步声交织成日常的主旋律。作为工作了12年的急诊护士，我深知急性脑梗死（AIS）是这里最棘手的“时间杀手”——每延误1分钟，就有190万个神经元死亡，黄金救治时间窗（静脉溶栓4.5小时，取栓6-24小时）容不得半点闪失。但这些年我也发现，即使在争分夺秒的抢救中，护理环节仍存在不少误区：有的护士因过度关注生命体征而忽视神经功能动态评估，有的因担心患者躁动而盲目约束肢体，还有的在吞咽功能未明确前急于喂食导致误吸……这些“惯性操作”往往成为影响患者预后的“隐形障碍”。

今天的查房，我们以一例典型病例为切入点，从护理评估到并发症预防，逐一梳理急诊科急性脑梗死护理中易被忽视的细节，既是对自身经验的复盘，也是为年轻护士们架起“避坑指南”——毕竟，对脑梗死患者而言，正确的护理不是“锦上添花”，而是“雪中送炭”。

02病例介绍

病例介绍让我们先看今天的主角：张某某，男，67岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2024年11月15日10:30由120送入我科。家属代诉：患者晨起如厕时突然倒地，左上肢无法抬举，左腿拖行，说话含糊如“含橄榄”，无头痛呕吐、意识丧失，有高血压病史10年（未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍）。

入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP185/105mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）；神清，混合性失语（能理解指令但表达困难），左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级（上肢近端3级），右侧肌力5级，肌张力正常；NIHSS评分8分（凝视1分，面瘫1分，左上肢2分，左下肢2分，语言2分）；格拉斯哥昏迷量表（GCS）14分（E4V4M6）。急诊头颅CT未见出血（10:50完成），血糖7.8mmol/L，血常规、凝血功能（INR1.1）、心肌酶谱无异常。

病例介绍值班医生评估符合静脉溶栓指征（发病2小时，NIHSS8分，无禁忌症），于11:15开始rt-PA静脉溶栓（0.9mg/kg，首剂10%静推，剩余90%1小时泵入）。此时，护理团队的配合正式拉开帷幕——而这也是误区最易暴露的阶段。

03护理评估：细节决定方向

护理评估：细节决定方向拿到病例后，我习惯先做“三维评估”：时间维度（发病到就诊时长）、病情维度（神经功能缺损程度）、风险维度（并发症预警信号）。但在实际工作中，新手护士常因“赶时间”而简化评估，比如只测血压、数呼吸，却忽略了神经功能的动态变化。

基础评估：除了生命体征，更要“看神经”患者入院时BP185/105mmHg，这让年轻护士小吴很紧张，第一反应是“要不要降压？”但根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2023》，溶栓前血压应控制在＜185/110mmHg（该患者符合），溶栓后24小时需维持＜180/105mmHg。此时盲目降压可能导致脑灌注不足，加重缺血。所以，我们的重点不是立即用药，而是每15分钟监测双侧血压（避免锁骨下动脉狭窄导致的单侧血压偏差），同时观察是否有头痛、呕吐等颅内压增高迹象。

神经功能评估：动态比静态更重要NIHSS评分是“神经功能的晴雨表”，但很多护士只在入院时测一次，却忽略了溶栓后30分钟、1小时、2小时的动态评估。本例患者溶栓前NIHSS8分，溶栓后1小时（12:15）复查：左侧上肢肌力升至3级，下肢3级，语言功能部分恢复（能说单字），NIHSS降至5分——这是溶栓有效的信号。但如果此时护士未及时评估，可能错过“病情好转”的积极反馈，也无法早期识别出血转化（若评分突然升高需警惕）。

并发症风险评估：未雨绸缪患者有糖尿病史，需警惕高血糖加重脑损伤（目标血糖7.8-10mmol/L）；左侧肢体无力易致坠床、压疮；混合性失语可能影响沟通，导致需求表达障碍；吞咽功能未评估前，存在误吸风险——这些都是需要提前“标记”的护理重点。

04护理诊断：避开“想当然”的陷阱

护理诊断：避开“想当然”的陷阱基于评估，我们列出了以下护理诊断，但每个诊断背后都有“避坑逻辑”：

急性意识障碍（潜在）——警惕“假象清醒”患者入院时GCS14分，看似清醒，但溶栓后可能因再灌注损伤或出血导致意识恶化。曾有案例：患者溶栓后2小时仍能对答，却因护士未观察瞳孔变化（右侧瞳孔逐渐散大），延误了脑疝的识别。因此，“意识清晰”≠“无风险”，需结合瞳孔、肢体反应综合判断。

躯体移动障碍——约束≠保护左侧肢体肌力2级，护士可能