重症肌无力致呼吸衰竭护理查房记录.docxVIP

一、疾病介绍

（一）重症肌无力概述

重症肌无力是一种由自身抗体介导的神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。其发病机制主要是机体产生了针对神经肌肉接头处乙酰胆碱受体、肌肉特异性酪氨酸激酶等自身抗体，导致突触后膜传递功能障碍，引起骨骼肌无力。

该疾病具有晨轻暮重、活动后加重、休息后减轻的特点。根据受累肌群的不同，可分为眼肌型、全身型等类型。眼肌型主要表现为眼睑下垂、复视等；全身型则可累及四肢肌群、咽喉肌、呼吸肌等，出现四肢无力、吞咽困难、构音障碍等症状。

（二）重症肌无力致呼吸衰竭机制

当重症肌无力患者病情严重，累及呼吸肌（包括膈肌、肋间肌等）时，可导致呼吸肌收缩无力，通气功能障碍。呼吸肌无法有效完成吸气和呼气动作，使肺通气量减少，体内二氧化碳排出受阻，氧气摄入不足，从而引发呼吸衰竭。

呼吸衰竭发生后，患者会出现呼吸困难、呼吸频率加快或减慢、潮气量降低等表现，严重时可导致缺氧和二氧化碳潴留，引起多器官功能损害，甚至危及生命。

二、病史简介

（一）基本信息

患者张某，女，52岁，因“进行性四肢无力1月，加重伴呼吸困难2天”于2025年7月10日入院。

（二）发病过程

患者1月前无明显诱因出现四肢无力，表现为上楼梯费力、持物不稳，休息后可稍缓解，未予重视及诊治。1周前上述症状加重，出现穿衣、梳头困难，同时伴有吞咽困难，进食固体食物时明显，偶有呛咳。2天前患者出现呼吸困难，活动后明显加重，休息时亦有胸闷、气促感，夜间不能平卧，需高枕卧位，口唇出现轻度发绀。为求进一步诊治，遂来我院就诊，急诊以“重症肌无力，呼吸衰竭”收入我科。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（四）入院检查

体格检查：T36.8℃，P105次/分，R26次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，口唇轻度发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧眼睑无下垂，无复视。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力：双上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级；双下肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力Ⅲ级。肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血清乙酰胆碱受体抗体阳性，滴度1.5nmol/L（正常参考值0.5nmol/L）。电解质：钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。肝肾功能、心肌酶谱基本正常。

辅助检查：胸部X线片示双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影。肺功能检查：用力肺活量（FVC）1.8L，占预计值45%；一秒钟用力呼气容积（FEV?）1.5L，占预计值50%。血气分析（未吸氧状态）：pH7.30，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L，BE-3mmol/L。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸功能：患者存在明显呼吸困难，呼吸频率26次/分，口唇发绀。双肺可闻及散在湿性啰音，提示存在肺部感染或肺水肿可能。血气分析显示Ⅱ型呼吸衰竭，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，说明呼吸肌受累严重，通气功能障碍。

肌力状况：四肢肌力不同程度下降，双上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级；双下肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力Ⅲ级。患者因肌力减退，活动耐力明显下降，日常活动如穿衣、进食等均需协助。

吞咽功能：患者存在吞咽困难，进食固体食物时明显，偶有呛咳，存在误吸风险，可能导致肺部感染加重。

循环功能：心率105次/分，稍快，可能与缺氧、呼吸困难有关。血压125/80mmHg，在正常范围内，循环相对稳定。

营养状况：患者近期因吞咽困难，进食量减少，体重较前下降约3kg，存在轻度营养不良风险。

皮肤黏膜：皮肤完整，无压疮、皮疹等。口唇发绀，提示缺氧。

（二）心理评估

患者因病情突然加重，出现呼吸困难等严重症状，对疾病预后感到担忧，存在焦虑、恐惧情绪。表现为情绪紧张、睡眠质量差、对治疗和护理配合度尚可，但时有询问病情进展。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，能积极配合治疗和护理。家庭经济状况一般，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，生病后与外界交流减少，可能存在孤独感。

（四）治疗依从性评估

患者及家属对疾病相关知识了解较少，但能听从医护人员的指导，按时服药、配合检查和治疗，治疗依从性尚可。

四、护理