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重症中暑多系统衰竭护理查房记录

一、疾病介绍

重症中暑是在高温、高湿环境下，机体体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多而引起的急性疾病。当病情进展至重症阶段，易引发多系统衰竭，涉及中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等多个脏器，具有起病急、进展快、病死率高的特点。及时有效的治疗和护理对改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，建筑工人。于2025年7月15日在高温（气温38℃，湿度70%）环境下持续作业5小时后，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，随后意识逐渐模糊，被工友紧急送往我院急诊科。

入院时查体：体温41.2℃，脉搏140次/分，呼吸30次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。患者处于浅昏迷状态，皮肤干燥无汗，四肢厥冷。

辅助检查：血常规显示白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞百分比90%；血生化检查：谷丙转氨酶1200U/L，谷草转氨酶1500U/L，血肌酐350μmol/L，尿素氮25mmol/L，肌酸激酶10000U/L，钠125mmol/L，钾3.0mmol/L；凝血功能检查：凝血酶原时间20秒，活化部分凝血活酶时间50秒，纤维蛋白原1.0g/L；动脉血气分析：pH7.20，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，BE-15mmol/L。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

意识状态：患者入院时处于浅昏迷状态，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），经治疗后，目前意识有所好转，GCS评分9分（睁眼2分，语言2分，运动5分）。

体温：入院时体温41.2℃，立即给予物理降温（冰帽、冰毯、大动脉处冰敷）及药物降温（氯丙嗪）处理，目前体温波动在38.5-39.5℃之间。

循环系统：入院时脉搏140次/分，血压85/50mmHg，给予补液、血管活性药物（多巴胺）后，目前脉搏110-120次/分，血压维持在95-105/60-65mmHg。心电图显示窦性心动过速，无明显心律失常。

呼吸系统：呼吸30次/分，血氧饱和度88%（未吸氧状态），给予气管插管、机械通气辅助呼吸，模式为SIMV+PEEP，潮气量500ml，呼吸频率18次/分，PEEP5cmH?O，目前血氧饱和度维持在95%以上，动脉血气分析pH7.35，PaCO?35mmHg，PaO?85mmHg。

消化系统：患者入院后出现呕吐，为胃内容物，给予胃肠减压，引出少量咖啡色液体，潜血试验阳性。肝功能检查谷丙转氨酶800U/L，谷草转氨酶1000U/L，较入院时有所下降。

泌尿系统：入院时尿量约10ml/h，给予补液、利尿（呋塞米）治疗后，目前尿量维持在30-40ml/h，血肌酐280μmol/L，尿素氮20mmol/L，仍高于正常水平。

电解质及酸碱平衡：入院时钠125mmol/L，钾3.0mmol/L，BE-15mmol/L，经补液、补钾、纠正酸中毒（碳酸氢钠）治疗后，目前钠130mmol/L，钾3.5mmol/L，BE-5mmol/L。

皮肤黏膜：患者皮肤干燥，弹性差，四肢末端仍稍显厥冷，无压疮发生，穿刺部位无渗血、渗液。

四、护理问题

体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关。

急性意识障碍：与中枢神经系统受损有关。

组织灌注不足：与有效循环血量减少、血管扩张有关。

气体交换受损：与呼吸功能衰竭有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、皮肤干燥有关。

潜在并发症：感染、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）加重等。

营养失调：低于机体需要量，与胃肠功能紊乱、摄入不足有关。

五、护理措施

降温护理：持续采用冰帽、冰毯进行物理降温，每30分钟测量一次体温，维持体温在38℃左右。密切观察降温效果及患者反应，避免体温过低。同时，保持室内通风，室温控制在22-24℃。

意识状态监测：严密观察患者意识变化，每小时评估GCS评分，记录患者的睁眼、语言和运动反应，及时发现病情变化。

循环支持护理：建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液，监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH?O。密切观察血压、脉搏、尿量变化，根据血压调整血管活性药物的剂量和速度。准确记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。

呼吸支持护理：妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，每2小时翻身、拍背一次，及时吸痰，观察痰液的颜色、性质和量。严格执行无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎。监测呼吸频率、潮气量、气道压力等指标，根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数。

皮肤护理：每