重症肌无力肌无力危象护理查房记录.docxVIP

一、疾病介绍

（一）重症肌无力概述

重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。其特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，经休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。

（二）病因与发病机制

病因尚未完全明确，一般认为与遗传因素和环境因素有关。遗传因素方面，部分患者有家族史，与某些HLA基因型相关。环境因素包括感染、药物、手术、精神创伤等，可能诱发或加重病情。发病机制是机体产生乙酰胆碱受体抗体，该抗体与神经-肌肉接头处的乙酰胆碱受体结合，导致受体数量减少和功能障碍，影响神经冲动的传递，从而引起肌肉无力。

（三）临床表现

肌肉无力：具有晨轻暮重、活动后加重、休息后减轻的特点。最常见的首发症状为眼外肌麻痹，表现为眼睑下垂、复视等。随后可累及面部肌肉、咀嚼肌、咽喉肌、四肢肌肉等，出现表情淡漠、咀嚼无力、吞咽困难、构音障碍、四肢乏力等症状。

肌无力危象：是重症肌无力患者在病程中出现的一种严重并发症，指由于各种原因导致患者呼吸肌受累，出现呼吸衰竭，不能维持正常的通气功能，需要机械通气辅助呼吸。常见诱因包括感染、手术、药物使用不当、精神紧张等。

二、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“全身肌肉无力加重伴呼吸困难1天”于2025年7月10日入院。

（二）现病史

患者缘于10年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨轻暮重，在当地医院诊断为“重症肌无力（眼肌型）”，给予溴吡斯的明60mg，每日3次口服治疗，症状有所缓解。5年前患者病情加重，出现四肢肌肉无力，活动后明显，休息后减轻，诊断为“重症肌无力（全身型）”，调整溴吡斯的明剂量为60mg，每日4次，并加用泼尼松30mg，每日1次口服治疗，病情稳定。1天前患者因劳累后出现全身肌肉无力明显加重，站立、行走困难，吞咽费力，伴呼吸困难，口唇发绀，急来我院就诊，门诊以“重症肌无力（全身型）、肌无力危象”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（四）个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无冶游史。

（五）家族史

父母体健，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（六）入院查体

T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，口唇发绀，被动体位。双眼睑下垂，眼球活动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力：上肢近端肌力2级，远端肌力3级；下肢近端肌力1级，远端肌力2级。肌张力正常，腱反射减弱，病理反射未引出。

（七）辅助检查

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞12%，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L。

血清乙酰胆碱受体抗体：阳性，滴度1.5nmol/L（正常参考值0.5nmol/L）。

肌电图：重复神经刺激检查示低频刺激波幅递减15%，高频刺激波幅递减30%。

胸部CT：胸腺增生。

血气分析：pH7.30，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L。

（八）诊断与治疗经过

诊断：重症肌无力（全身型）、肌无力危象、肺部感染。

治疗经过：入院后立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV+PSV，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，PEEP5cmH?O），同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注，每日1次冲击治疗，溴吡斯的明60mg鼻饲，每4小时1次，头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每8小时1次抗感染治疗，以及营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P95次/分，R18次/分（呼吸机辅助），BP125/75mmHg，SpO?98%（呼吸机辅助下）。

意识状态：神志清楚，可简单配合检查及治疗。

呼吸功能：呼吸机辅助呼吸，自主呼吸微弱，潮气量波动在100-200ml，呼吸频率6-8次/分。双肺呼吸音较前清晰，湿性啰音减少。血气分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??25mmol/L。

肌力情况：上肢近端肌力2级，远端肌力3级；下肢近端肌力1级，远端肌