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胃肠道血管炎护理查房记录

一、疾病介绍

胃肠道血管炎是一种以胃肠道血管壁炎症和坏死为主要病理特征的疾病，可累及胃肠道的各级血管，导致血管狭窄、闭塞或破裂，引起胃肠道缺血、出血、穿孔等一系列并发症。该病病因复杂，可能与感染、自身免疫、药物等因素相关。临床表现多样，常见症状包括腹痛、腹泻、便血、恶心、呕吐等，严重者可出现肠梗阻、肠坏死等危及生命的情况。诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查及病理活检等。治疗上多采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，同时辅以对症支持治疗，护理在患者的康复过程中起着至关重要的作用。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复腹痛、便血1月余，加重3天”入院。

患者1月前无明显诱因出现腹痛，呈持续性隐痛，位于脐周，伴有腹泻，每日3-4次，为稀糊状便，偶有便血，量不多，色暗红。当时未予重视，自行服用止泻药后症状稍有缓解。3天前，腹痛加重，呈持续性绞痛，腹泻次数增至每日5-6次，便血增多，色鲜红，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂来我院就诊。

入院查体：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，贫血貌。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。腹平软，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟6-8次。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞82%，血红蛋白85g/L，血小板350×10?/L；粪便常规示红细胞（++++），白细胞（+），潜血试验（++++）；凝血功能正常；血沉55mm/h，C反应蛋白45mg/L；自身抗体检测示抗中性粒细胞胞浆抗体阳性；腹部CT示胃肠道管壁增厚，肠管周围脂肪间隙模糊，可见多发小血管影。

三、护理评估

生理评估

疼痛：患者主诉脐周持续性绞痛，疼痛评分7分（数字评分法），影响睡眠和进食。

消化系统：每日腹泻5-6次，为稀便伴鲜血，量约100-150ml/日；恶心、呕吐，每日2-3次，进食后加重。

营养状况：患者近1月来进食减少，体重下降5kg，血红蛋白85g/L，存在中度贫血，营养状况较差。

生命体征：体温37.8℃，仍有低热；脉搏、呼吸、血压基本稳定。

皮肤黏膜：口唇黏膜干燥，弹性差，无皮疹、出血点。

心理评估

患者因病情反复、便血等症状，担心疾病预后，出现焦虑、紧张情绪，对治疗缺乏信心，时常询问病情进展及治疗效果。

社会评估

患者为公司职员，家庭经济状况尚可，家属对其关心照顾，能积极配合治疗和护理，但对疾病相关知识了解较少。

四、护理问题

急性疼痛：与胃肠道血管炎症、痉挛有关。

腹泻：与胃肠道黏膜炎症、缺血有关。

营养失调：低于机体需要量，与腹泻、呕吐、进食减少有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与对胃肠道血管炎的病因、治疗、护理知识不了解有关。

潜在并发症：肠梗阻、肠坏死、消化道大出血、感染等。

五、护理措施

疼痛护理

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每2小时评估一次疼痛评分。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，避免剧烈活动。

采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，转移患者注意力，减轻疼痛。

腹泻护理

记录患者排便的次数、量、颜色、性状，及时送检粪便标本。

指导患者饮食清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物，暂时禁食粗纤维食物。

保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，涂抹护肤膏，预防肛周皮肤破损感染。

遵医嘱给予止泻药物，如蒙脱石散，同时补充液体和电解质，维持水、电解质平衡。

营养支持护理

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。初期给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质、软食。

遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等，纠正贫血，改善营养状况。

监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养支持效果。

心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其诉说，了解其心理状态，给予心理安慰和支持。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心，减轻焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的家庭氛围。

健康教育

向患者及家属讲解胃肠道血管炎的病因、临床表现、治疗方法及注意事项。

指导患者合理饮食，规律作息，避免劳累和精神紧张。

告知患者遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药物或停药，讲解药物的不良反应及应对措施。

指导患者观察病情变化，如出现腹痛加重、便血增多、发热等症状，及时告知医护人员。

并发症预防及护理

密切观察患者的病情变化，监测生命体征、腹痛、呕吐、排便等情况，警惕肠梗阻、肠坏死、消化道大出血等并发症的发生。

严格执行无菌操作，预防感染。保持病房环境清洁