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混合细胞性白血病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“反复发热伴乏力、皮肤瘀斑1月余”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现低热，体温波动于37.5-38.2℃，伴全身乏力、活动后气促，同时发现双下肢皮肤散在针尖大小瘀斑，无明显瘙痒及疼痛，未予重视。近1周上述症状加重，体温升至39.0℃，伴牙龈出血、鼻出血，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。否认家族性遗传病史，无化学物质、放射性物质接触史。

（二）入院查体

体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，体重65kg，身高175-，BMI21.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，双下肢可见散在直径2-3mm瘀斑，压之不褪色。巩膜无黄染，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇苍白，牙龈肿胀，可见少量渗血，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5-×2.0-，质韧，活动度可，无压痛。胸廓对称，胸骨中下段压痛明显。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数28.5×10?/L，中性粒细胞比例15.2%，淋巴细胞比例12.3%，单核细胞比例3.5%，异常细胞比例69.0%，红细胞计数2.35×1012/L，血红蛋白68g/L，血小板计数25×10?/L，网织红细胞计数0.5%。

2.外周血涂片检查：可见大量异常细胞，形态不规则，胞体大小不一，胞浆量中等，呈深蓝或灰蓝色，可见空泡，核仁1-3个，核染色质粗糙，部分细胞可见Auer小体。

3.骨髓穿刺检查（2025年3月11日）：骨髓增生明显活跃，粒系占22.5%，红系占8.3%，粒红比2.71:1。异常细胞占65.2%，该类细胞形态特点同外周血涂片，细胞化学染色：POX染色部分阳性（+），PAS染色阳性（++），萘酚酯酶染色阳性，NaF抑制试验部分抑制。免疫分型：CD13（+）、CD33（+）、CD34（+）、HLA-DR（+）、CD7（+）、CD5（-）、CD19（-）、MPO（部分+）。染色体检查：46，XY，t（9；22）（q34；q11）。融合基因检测：BCR-ABL1融合基因阳性。

4.生化检查：肝功能：ALT45U/L，AST52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。乳酸脱氢酶（LDH）850U/L，尿酸580μmol/L。

5.凝血功能检查：PT13.5秒，APTT38.5秒，TT16.2秒，纤维蛋白原2.1g/L，D-二聚体0.8mg/L。

6.影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显实变影；腹部B超示脾大，肋间厚度4.5-，长径13-，肝、胆、胰未见明显异常；浅表淋巴结B超示双侧颈部、腋窝、腹gu沟可见多个肿大淋巴结，最大约1.8-×2.2-，皮髓质分界清。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现、血常规、外周血涂片、骨髓穿刺及免疫分型、染色体、融合基因等检查结果，诊断为混合细胞性白血病（T髓系，BCR-ABL1阳性）。患者目前存在以下病情特点：①病情x较快，已出现发热、贫血、出血等症状；②外周血及骨髓中异常细胞比例高，提示肿瘤负荷较大；③伴有脾大及多处浅表淋巴结肿大；④乳酸脱氢酶及尿酸升高，提示肿瘤细胞代谢活跃，有肿瘤溶解综合征风险；⑤血小板计数极低，存在出血风险；⑥患者精神状态差，营养状况不佳，白蛋白偏低。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与白血病细胞浸润、感染有关。

2.有感染的危险与白细胞数量及功能异常、免疫力低下有关。

3.有出血的危险与血小板数量减少、凝血功能异常有关。

4.活动无耐力与贫血、全身虚弱有关。

5.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。

6.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

7.有发生肿瘤溶解综合征的危险与肿瘤细胞大量破坏、代谢产物蓄积有关。

8.知识缺乏与对疾病治疗、护理及自我管理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者体温控制在37.5℃以下，感染得到有效预防和控制。

2.患者出血症状