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混合性导管-内分泌癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“发现左侧乳腺肿块2月余，伴间断性胸痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族肿瘤病史。月经史：14岁初潮，50岁绝经，月经周期规律。生育史：孕2产1，母乳喂养1年。

（二）入院病情描述

患者2月前无意中发现左侧乳腺外上象限有一约2.0-×1.5-大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、红肿及乳头溢液，未予重视。1周前出现间断性胸骨后疼痛，呈针刺样，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行乳腺超声检查提示：左侧乳腺外上象限实质性占位性病变，BI-RADS分级4C类，建议住院治疗，遂以“左侧乳腺占位性质待查”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg，体重x22.1kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查：双侧乳腺对称，左侧乳腺外上象限可触及一约2.5-×2.0-肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤无粘连，无压痛。左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.0-×0.8-，质地中，边界清，活动度可，无压痛。右侧乳腺及腋窝未触及明显异常。乳头无内陷、溢液，皮肤无橘皮样改变及酒窝征。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原15-3（CA15-3）35U/mL（参考值0-35U/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）18ng/mL（参考值0-16.3ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/mL（参考值0-3.3ng/mL）。

2.影像学检查：乳腺超声：左侧乳腺外上象限可见一2.6-×2.1-×1.8-低回声肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示肿块内部及周边可见丰富血流信号，RI=0.72。左侧腋窝可见多个低回声淋巴结，较大者1.1-×0.9-，皮髓质分界不清，CDFI示内部可见血流信号。乳腺钼靶：左侧乳腺外上象限可见一高密度肿块，大小约2.5-×2.0-，边界模糊，可见毛刺征，周围可见细小钙化灶，左侧腋窝可见肿大淋巴结影。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心脏及大血管形态正常，胸骨及肋骨未见骨质破坏。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：于2025年3月12日行左侧乳腺肿块穿刺活检术，病理结果提示：（左侧乳腺）混合性导管-内分泌癌，导管癌成分占60%，内分泌癌成分为小细胞神经内分泌癌，占40%。免疫组化：CK7（+），CK20（-），ER（-），PR（-），HER-2（1+），Ki-67x约70%，Syn（+），CgA（+），CD56（+）。

（五）入院诊断

左侧乳腺混合性导管-内分泌癌（cT2N1M0ⅡB期）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤压迫及可能的转移有关。

2.焦虑/恐惧：与对疾病性质、治疗方案及预后的未知有关。

3.营养失调：低于机体需要量的风险，与肿瘤消耗、治疗副作用有关。

4.有感染的风险：与化疗导致白细胞减少、机体抵抗力下降有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与化疗药物外渗、放疗反应有关。

6.知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.潜在并发症：化疗相关性恶心呕吐、骨