结膜银质沉着病的护理个案.docxVIP

结膜银质沉着病的护理个案

结膜银质沉着病是一种因银盐长期沉积于结膜组织引起的慢性眼部疾病，临床较为少见，多与长期使用含银制剂或职业暴露相关。本文通过对1例结膜银质沉着病患者的护理过程进行详细记录与分析，探讨该病的临床护理要点，为临床护理工作提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，退休工人，因“双眼异物感、干涩3年，加重伴视物模糊1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性结膜炎病史10年，长期自行购买使用含银离子的滴眼液（具体药物名称及剂量不详）缓解眼部不适，用药时长约8年。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，退休前从事机械加工工作，无特殊职业暴露史。家族史：无眼部疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双眼异物感、干涩，伴轻微瘙痒，无眼红、疼痛、畏光、流泪等症状，自行使用含银离子滴眼液后症状可暂时缓解，故长期规律使用。近1个月来，患者自觉双眼异物感、干涩症状明显加重，伴视物模糊，尤其在阅读及看电视时明显，使用原滴眼液后症状缓解不明显，遂来我院就诊。门诊以“双眼结膜银质沉着病、慢性结膜炎”收入院。入院时患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：裸眼视力右眼0.5，左眼0.4；矫正视力右眼0.8，左眼0.7。

（2）眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）裂隙灯检查：双眼眼睑无红肿，睑缘轻度充血，睫毛根部可见少量鳞屑。双眼球结膜充血（+），睑裂部球结膜可见灰白色至灰黑色颗粒状沉着物，以睑裂区颞侧结膜为主，呈不规则分布，部分融合成斑片状，边界欠清，质地较硬，无明显压痛。角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，眼底检查：双眼视乳头边界清，色淡红，C/D比值约0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区中心凹反光可见。

（四）辅助检查

1.结膜刮片检查：取双眼睑裂区结膜沉着物进行刮片，显微镜下可见大量棕黑色颗粒，经特殊染色（普鲁士蓝染色）后，颗粒呈阳性反应，提示为银质沉着。

2.眼部B超检查：双眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离征象，眼轴长度右眼23.5mm，左眼23.7mm，未见明显异常。

3.泪液分泌试验（Schirmer试验）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常范围≥10mm/5min），提示双眼泪液分泌减少。

4.泪膜破裂时间（BUT）：右眼4s，左眼3s（正常范围≥10s），提示双眼泪膜不稳定。

5.血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等实验室检查均未见明显异常。

（五）疾病诊断与分期

根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为：1.双眼结膜银质沉着病（Ⅱ期）；2.双眼干眼症；3.双眼慢性结膜炎；4.双眼年龄相关性白内障（早期）。

结膜银质沉着病分期参考相关临床标准：Ⅰ期：仅睑裂区结膜出现散在细小银质颗粒，无明显眼部症状；Ⅱ期：睑裂区结膜银质颗粒增多、部分融合，出现眼部异物感、干涩等不适症状；Ⅲ期：银质沉着累及整个球结膜甚至角膜，出现明显视物模糊、视力下降等严重症状。本例患者处于Ⅱ期。

（六）心理社会评估

患者为退休工人，文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，入院后因担心视力进一步下降影响生活质量，出现焦虑情绪。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的心理支持和照顾。患者经济状况良好，能承担治疗及护理费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与双眼异物感、干涩有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、视力下降有关。

3.知识缺乏：与对结膜银质沉着病的病因、治疗及护理知识不了解有关。

4.有受伤的风险：与视物模糊有关。

5.潜在并发症：角膜感染、角膜溃疡、视力进一步下降等。

（二）护理目标

1.患者双眼异物感、干涩症状明显缓解，舒适度提高。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

3.患者及家属掌握结膜银质沉着病的病因、治疗及护理相关知识。

4.患者住院期间无受伤事件发生。

5.患者未发生角膜感染、角膜溃疡等并发症，视力稳定或有所改