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进行性脓毒性肉芽肿病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，因“反复发热伴皮肤结节破溃3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无慢性病史、手术史及药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，体重较3月前下降8kg，食欲差，睡眠质量差，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-39.5℃，以午后及夜间明显，伴乏力、盗汗。同时发现双侧大腿外侧出现多个直径约1-2-的红色结节，质地较硬，压痛明显，无瘙痒。自行口服“头孢类抗生素”（具体不详）治疗1周，体温无明显下降，结节逐渐增大至3-4-，部分结节中央出现破溃，流出黄绿色脓性分泌物，伴有异味。遂至当地医院就诊，行皮肤结节穿刺活检，病理提示“慢性肉芽肿性炎伴中性粒细胞浸润”，给予“万古霉素+甲硝唑”抗感染治疗2周，患者体温稍下降至37.5-38.5℃，但皮肤破溃处愈合不佳，仍有脓性分泌物渗出。1周前患者再次出现高热，体温最高达40.2℃，伴寒战、咳嗽，咳少量白色黏痰，皮肤破溃范围扩大，部分融合成窦道，遂转至我院进一步诊治。

（三）体格检查

T39.8℃，P112次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染，双侧大腿外侧可见6处皮肤破溃，直径2-5-，深达皮下组织，表面覆盖黄绿色脓性分泌物及坏死组织，有异味，周围皮肤红肿，压痛明显。双侧颈部、腋窝及腹gu沟可触及多个肿大淋巴结，直径0.5-1.5-，质地中等，活动度可，压痛阳性。头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜轻度充血。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动稍促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC18.6×10?/L，N85.2%，L10.3%，Hb92g/L，PLT320×10?/L；C反应蛋白（CRP）128mg/L；降钙素原（PCT）3.5ng/ml；血沉（ESR）95mm/h；肝肾功能：ALT65U/L，AST58U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L；血糖：5.6mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB4.5g/L；痰培养：铜绿假单胞菌（+），对哌拉西林他唑巴坦敏感；皮肤破溃处分泌物培养：金黄色葡萄球菌（MRSA+），对万古霉素、利奈唑胺敏感；血培养（需氧+厌氧）：第3天报阳，为金黄色葡萄球菌（MRSA+），药敏结果同皮肤分泌物培养。

2.影像学检查：胸部CT：双肺多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见小空洞形成，双肺下叶可见少量胸腔积液；腹部超声：肝脾未见明显异常，腹腔未见积液；双侧大腿皮肤超声：皮下组织可见多个低回声结节，部分融合，内可见液性暗区，考虑脓肿形成。

3.其他检查：皮肤结节破溃处再次活检：病理示“弥漫性中性粒细胞浸润，伴坏死及肉芽肿形成，可见多核巨细胞，考虑进行性脓毒性肉芽肿病可能性大”；免疫功能检查：T淋巴细胞亚群：CD3?65%，CD4?30%，CD8?32%，CD4?/CD8?0.94；免疫球蛋白：IgG18g/L，IgA3.2g/L，IgM1.8g/L；补体C30.8g/L，C40.2g/L。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：进行性脓毒性肉芽肿病；MRSA败血症；铜绿假单胞菌肺炎；皮肤软组织脓肿伴窦道形成；中度贫血；低蛋白血症；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

2.鉴别诊断：（1）结节病：多表现为双侧肺门淋巴结肿大，皮肤结节多为非破溃性，病理可见非干酪性肉芽肿，无明显中性粒细胞浸润，与本例不符；（2）结核性肉芽肿：常有结核中毒症状，病理可见干酪性坏死，抗酸染色阳性，本例痰及分泌物抗酸染色均阴性，可排除；（3）深部真菌感染：多有免疫低下诱因，病理可见真菌菌丝或孢子，真菌培养阳性，本例多次真菌检查阴性，暂不考虑；（4）坏疽性脓皮病：皮肤溃疡多为潜行性，疼痛明显，病理无肉芽肿形成，与本例病理结果不符。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与细菌感染（MRSA、铜绿假单胞菌）引起的全身炎症反应有关。

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