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进行性血管性脑白质病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“反复头晕、肢体麻木3年，加重伴行走不稳1月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L，未规律监测餐后血糖；冠心病病史5年，曾于2020年行“冠状动脉支架植入术（单支）”，术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，家族中父亲患有“高血压”，母亲患有“糖尿病”。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现间断性头晕，呈昏沉感，无视物旋转、恶心呕吐，伴双侧手指尖麻木，休息后可稍缓解，未予重视。1年前头晕发作频率增加，麻木感蔓延至双侧手掌及前臂，遂至当地医院就诊，行头颅CT提示“脑白质疏松”，给予“银杏叶提取物片”口服后症状无明显改善。1月前患者上述症状加重，出现行走不稳，需家人搀扶，行走时向左侧偏斜，伴记忆力减退，表现为经常忘记近期发生的事情，如早餐吃什么、是否服药等，同时出现言语迟缓，回答问题时反应时间延长。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脑白质病变”收入神经内科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m2。意识清楚，精神萎靡，言语迟缓，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动自如，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。双侧面部感觉对称存在。双侧听力正常。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，左下肢肌力4?级，右下肢肌力4级；肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称引出，膝腱反射、跟腱反射对称引出。双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性。指鼻试验：双侧欠稳准，左侧更明显；跟膝胫试验：双侧不能准确完成，左侧误差较大。Romberg征阳性（睁眼时稍稳，闭眼时明显摇晃）。深浅感觉检查：双侧上肢肘以下、下肢膝以下针刺觉、温度觉减退，振动觉正常。步态异常，呈醉酒样步态，行走时步基增宽，向左侧偏斜。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.1。同型半胱氨酸18.5μmol/L（正常参考值5-15μmol/L）。

2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月11日）：双侧侧脑室旁、半luan圆中心可见大片状T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，部分融合成片，DWI序列未见明显高信号；脑室系统轻度扩大，脑沟、脑回增宽；脑干、小脑未见明显异常信号；脑血管MRA提示双侧大脑中动脉、大脑前动脉远端分支减少、变细，轻度狭窄。头颅CTA（2025年3月12日）：双侧颈内动脉虹吸部轻度粥样硬化斑块形成，管腔狭窄约10%-15%；双侧大脑中动脉M1段轻度狭窄，狭窄率约20%。

3.神经心理评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分：23分（总分30分，低于27分提示认知功能障碍），其中定向力5分（满分10分），记忆力3分（满分3分），注意力和计算力4分（满分5分），回忆能力2分（满分3分），语言能力9分（满分9分）。蒙特利尔认知评估x（MoCA）评分：19分（总分30分，低于26分提示认知功能障碍），其中视空间与执行功能3分（满分5分），命名2分（满分3分），注意力3分（满分6分），语言2分（满分3分），抽象思维1分（满分2分），延迟回忆3分（满分5分），定向力3分（满分6分）。

4.其他检查：心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。心脏彩超：左心室舒张功能减退，EF值62%。颈动脉超声：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈总动脉分叉处可见一大小约0.8×0.3-的粥样硬化斑块，左侧颈内动脉起始段轻度狭窄。

（五）疾病诊断与分期

根据患者的临床表现、既往病史、体格检查及辅助检查结果，结合中国脑小血管病诊治共识2021，明确诊断为：1.进行性血管性脑白质病；2.高血