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术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，55岁，于2025年7月10日因“持续性上腹部疼痛伴腹胀3天，加重1天”入院。患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物。1天前疼痛加重，向腰背部放射，遂来我院就诊。既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院检查与诊断

体格检查：体温38.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡。腹平坦，上腹部压痛明显，反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音减弱，2次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。血淀粉酶1200U/L（正常参考值35-135U/L），尿淀粉酶3500U/L（正常参考值0-500U/L）。血生化：谷丙转氨酶55U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），血糖8.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐75μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）。

影像学检查：腹部CT示胰腺体积增大，边缘模糊，周围可见渗出影，符合急性胰腺炎改变。

入院诊断：急性胰腺炎（中度）。

（三）手术治疗情况

患者入院后经保守治疗效果不佳，腹痛持续加重，于2025年7月12日在全麻下行腹腔镜下胰腺被膜切开引流术+腹腔冲洗术。手术历时150分钟，术中出血约50ml，术中生命体征平稳。术后安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管各1根，静脉留置针2枚。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与胰腺炎症及手术创伤有关。患者术后返回病房即诉上腹部疼痛，采用疼痛数字评分法（NRS）评分为7分，呈持续性胀痛，活动后疼痛加剧。

（二）有感染的风险

与手术创伤、腹腔引流管留置、机体抵抗力下降有关。患者术后体温38.2℃，白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，手术切口存在，腹腔引流管与外界相通，增加了感染的可能性。

（三）体液不足

与呕吐、禁食、胃肠减压有关。患者术前呕吐2次，术后禁食，胃肠减压引流出淡绿色液体，量约300ml/24h，皮肤弹性稍差，口唇略干燥。

（四）营养失调：低于机体需要量

与禁食、胃肠功能紊乱、机体高代谢状态有关。患者术后禁食，无法经口摄入营养，而急性胰腺炎处于高代谢状态，能量消耗增加。

（五）活动无耐力

与疼痛、虚弱、卧床时间长有关。患者因疼痛和术后身体虚弱，自主活动能力下降，轻微活动即感疲劳。

（六）焦虑

与疾病预后不确定、术后疼痛、陌生环境有关。患者表现为情绪紧张、入睡困难，多次向医护人员询问病情恢复情况。

（七）潜在并发症：腹腔出血、胰瘘、肠瘘

与手术操作、胰腺及周围组织炎症有关。胰腺及周围血管丰富，手术可能损伤血管导致出血；胰腺组织的炎症和损伤可能导致胰液外漏形成胰瘘；手术创伤也可能影响肠道的完整性，引发肠瘘。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法。遵医嘱给予止痛药物，同时指导患者采取舒适的体位，进行深呼吸、放松训练等。

目标：术后48小时内将NRS评分控制在3分以内；患者能掌握至少2种非药物止痛方法。

（二）针对有感染的风险

护理计划：严格执行无菌操作，加强切口护理和引流管护理，遵医嘱使用抗生素，监测体温和血常规变化。

目标：患者术后7天内体温恢复正常（36.3-37.2℃）；白细胞计数及中性粒细胞比例恢复至正常范围；手术切口无红肿、渗液，引流管周围无感染迹象。

（三）针对体液不足

护理计划：准确记录出入量，遵医嘱补充液体和电解质，观察患者的皮肤弹性、口唇湿润度等情况。

目标：患者术后3天内皮肤弹性良好，口唇湿润；尿量维持在30ml/h以上；血电解质水平在正常范围内。

（四）针对营养失调

护理计划：术后早期给予肠外营养支持，待胃肠功能恢复后逐渐过渡到肠内营养和经口饮食，监测患者的营养指标。

目标：患者术后1周内血清白蛋白维持在35g/L以上；体重无明显下降（每周下降不超过1kg）。

（五）针对活动无耐力

护理计划：根据患者的耐受情况，制定循序渐进的活动计划，协助患者进行床