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压疮个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，78岁，于2025年1月5日因“脑梗死后遗症致左侧肢体偏瘫1年，骶尾部皮肤破溃1周”入院，入住我院康复科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史8年，长期皮下注射胰岛素（早12U，晚8U），血糖波动在7.0-10.0mmol/L。

（二）病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态一般，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，日常生活完全不能自理，长期卧床，体位以仰卧位为主，偶尔由家属协助翻身。1周前家属发现患者骶尾部皮肤出现红肿，未予重视，后逐渐出现皮肤破溃。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，血糖8.5mmol/L。骶尾部可见一大小约3.0cm×4.0cm的创面，创面基底呈暗红色，有少量淡黄色渗出液，无明显臭味，周围皮肤红肿，范围约5.0cm×6.0cm，触之患者有疼痛感。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10?/L。创面分泌物培养：未检出致病菌。血糖检测：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L。

（四）压疮评估

根据美国国家压疮咨询小组（NPUAP）压疮分期标准，该患者骶尾部压疮为Ⅱ期压疮。采用压疮风险评估量表（Braden量表）对患者进行评估，得分10分，属于高度危险。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与患者长期卧床、左侧肢体偏瘫、活动受限，导致局部皮肤长期受压有关。患者骶尾部存在3.0cm×4.0cm的Ⅱ期压疮创面，周围皮肤红肿。

（二）潜在并发症：感染

患者有糖尿病病史，血糖控制不佳，机体抵抗力较弱，压疮创面存在渗出液，易发生感染。

（三）躯体活动障碍

与脑梗死后遗症致左侧肢体偏瘫有关，患者左侧肢体肌力2级，无法自主活动，影响翻身和体位变换。

（四）营养失调：低于机体需要量的风险

患者长期卧床，活动量减少，消化功能可能受到影响，且糖尿病饮食限制，存在营养摄入不足的风险，不利于压疮愈合。

（五）焦虑

与患者病情迁延、生活不能自理以及对压疮愈合的担忧有关。患者入院时情绪低落，对治疗缺乏信心。

三、护理计划与目标

（一）总体目标

通过实施有效的护理措施，促进患者骶尾部压疮创面愈合，预防并发症的发生，提高患者的生活质量，增强患者及家属对压疮护理的认知和能力。

（二）具体目标

皮肤完整性受损：在4周内，患者骶尾部压疮创面面积缩小50%，渗出液减少，周围红肿消退。8周内创面基本愈合。

潜在并发症：感染：住院期间，患者创面无感染迹象，血常规及创面分泌物培养结果正常，体温维持在正常范围内。

躯体活动障碍：患者能在协助下每2小时翻身1次，左侧肢体肌力在1个月内提高至3级。

营养失调：低于机体需要量的风险：患者营养状况得到改善，血红蛋白、血清白蛋白在2周内达到正常范围，体重维持稳定或略有增加。

焦虑：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理，对压疮愈合有信心。

四、护理过程与干预措施

（一）皮肤护理

创面护理：每日用生理盐水彻底清洗创面，去除创面表面的渗出物和坏死组织。清洗时动作轻柔，避免损伤健康组织。清洗后，用无菌纱布轻轻吸干创面水分。然后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，用量以均匀覆盖创面为宜，每日1次。最后用无菌透明敷料覆盖创面，透明敷料具有良好的透气性和防水性，有利于创面愈合，同时便于观察创面情况。每周更换透明敷料2-3次，若敷料有渗血、渗液较多或松动时及时更换。

周围皮肤护理：每日用温水清洁压疮周围皮肤，保持皮肤清洁干燥。清洁后涂抹润肤露，防止皮肤干燥开裂。避免使用刺激性强的清洁剂或护肤品。

（二）体位管理

定时翻身：协助患者每2小时翻身1次，建立翻身记录卡，记录翻身时间、体位和皮肤情况。翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。体位变换顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位，循环进行。在患者骨隆突处放置软枕或气垫，减轻局部压力。

使用减压设备：为患者使用气垫床，调节气垫床的压力至合适范围，使患者身体重量均匀分布，减轻局部受压。定期检查气垫床的充气情况，确保其正常工作。

（三）预防感染

严格无菌操作：在进行创面护理、翻身等操作时，严格遵守无菌操作规程，操作前洗手，戴无菌手套，使用无菌器械和敷料，避免交叉感染。

监测感染迹象：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次。观察创面情况，注意创面渗出液的颜色、性质、量及气味，若出现渗出液增多、颜色变深